כשנפגע הוכר כנפגע עבודה, ובהינתן ונותרה לו נכות זמנית/קבועה, עליו להגיש לביטוח לאומי בקשה לקביעת דרגת נכות [ טופס בל/200] , במסגרתו יעלה לוועדות רפואיות לצורך קביעת הנכות. הועדות הרפואיות פועלות מכוח סעיף 18 [ב] לחוק הביטוח הלאומי.
הרופאים , אשר נקראים לצורך ההליך "פוסקים רפואיים" אינם נחשבים לפי החוק כרופאים של הביטוח הלאומי ועליהם להימנע מניגוד עניינים.
גם לנפגע אשר נבדק ע"י הרופאים וגם לביטוח הלאומי יש זכות ערעור על החלטותיהם , אולם בפרקטיקה, מצב בו הביטוח הלאומי מערער על החלטותיהם לא קורה לעיתים קרובות. לנפגע העומד בפני ועדה יש זכות הקבועה בחוק להיות מיוצג ע"י עורך דין ביטוח לאומי, בניגוד לייצוג ע"י חברות לא משפטיות אשר לא יכולות ללוות את הלקוח לוועדה הרפואית .
במקרים רבים, אנשים בוחרים להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי כדי לקבל סיוע בתהליך המורכב הזה. עו"ד ביטוח לאומי מומלץ לתהליכים מסוגים אלו במיוחד, מאחר שהוא מכיר לעומק את החוקים, התקנות של ביטוח לאומי, את האפשרויות להגדיל את אחוזי הנכות של האדם ועוד.
איך קובעים דרגות נכות?
דרגות הנכות נקבעת ע"י ועדה, אשר מורכבת בדרך כלל מרופא אחד [ לעיתים יהיו גם שניים, בתחומי רפואה שונים בהתאם לשיקול דעתה של הועדה ]. מטבע הדברים, יש צורך כי תהיה הלימה בין תחום הפגיעה של הנפגע לבין מומחיות הרופא. למשל אם מדובר בפגיעה אורטופדית ברגל על הרופא להיות אורטופד ולא רופא פנימי.
על החלטת הועדה הרפואית קיימת זכות ערעור הקבועה בחוק לוועדה רפואית לעררים וזאת בתוך 30 ימים מהחלטת הועדה. ועדת ערר תורכב לרוב משלושה רופאים. חשוב לדעת כי נפגע יכול לצרף לתביעה, בין אם מדובר טרם ועדה או ועדת ערר, חוות דעת רפואית \ הערכת נכות של רופא מומחה מטעמו, בתחום הפגיעה הרלוונטי. על הוועדה לבחון את המסמך הנ"ל ולתת עליו את הדעת, אך היא אינו חייבת לקבל את הכתוב בו ואת דרגת הנכות, אלא היא פועלת בשיקול דעת ובאופן עצמאי.
חשוב כי עורך דין של הנפגע , ע"פ המקרה הפרטני, הנכות וחומרתה, יקבל החלטה מושכלת ומקצועית האם כדאי לצרף הערכת נכות/חוות דעת או לאו. במקרים רבים תהיה חשיבות של מסמך מעין זה לעניין אחוזי הנכות. על החלטת ועדת הערר ניתן לערער לבית הדין לענייני עבודה, בשאלה משפטית בלבד.
מה עושה ועדת הערר?
ועדת הערר תבדוק את הנפגע ובסמכותה להשאיר את החלטת הועדה מדרג ראשון על כנה, או לשנותה. חשוב לדעת כי בסמכות ועדת הערר גם להוריד את אחוזי הנכות שנקבעו ע"י הועדה הראשונה, אולם במקרה שכזה היא חייבת להודיע לנפגע שהאופציה של הורדת האחוזים קיימת, והנפגע ישקול את ערעורו בהתאם.
מהן נכויות זמניות לעומת נכויות קבועות?
יש לעשות הפרדה בין נכויות זמניות- שהן לזמן מוגבל ונכויות קבועות שהן לצמיתות. פעמים רבות לאחר פגיעה, בין אם פגיעה פיזית/נפשית, החודשים הראשונים יתאפיינו בנכויות זמניות. לאחר טווח של 10-12 חודשים, לעיתים פחות ולעיתים אף יותר [ למשל בפגיעות מורכבות / ניתוחים מרובים ועוד ] צפויות להיות נכויות קבועות, לצמיתות.
חישוב אחוזי הנכות – בביטוח לאומי ישנן תקנות לקביעת דרגת נכות אשר מפרטות את רשימת הליקויים ולצידם אחוזי הנכות. חשוב לדעת כי ישנן פגיעות אשר לא מפורטות באותן תקנות ובמקרה כזה הרופאים ישתמשו בסעיפי "סל" מותאמים ויקבעו את דרגת הנכות בהתאם לכך.
ישנם מקרים בהם יהיו לנפגע פגיעות במספר תחומים רפואיים ולכן הוא יהיה זכאי לאחוזי נכות באותם תחומים. במקרה של צירוף נכויות ואחוזים, יש לעשות שקלול של האחוזים ולא לחבר אותם. לדוגמא – אם הנפגע יקבל 20% על נכות אורתופדית ו-10% על נכות נפשית, החישוב יהיה כדלקמן – ייקחו את האחוזים הגבוהים ראשית ולאחר מכן את הקטנים. משמע, לאחר חישוב של 20% , יישארו 80 ומתוכם ייקחו 10%, סה"כ 28% ולא 30% באם היו מחברים את הנכויות.
תקנה 15- כאשר לנפגע נקבעת דרגת נכות לצמיתות, בודקת הוועדה אם הנכות שנגרמה לו מהפגיעה בעבודה משפיעה על היכולת שלו לחזור לעבודה שעבד בה לפני הפגיעה ואם הנכות גרמה לירידה קבועה של יותר מ- 20% מהכנסותיו. במקרים אלה הוועדה יכולה להגדיל את דרגת הנכות לצמיתות עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה לו.
שיעורי הגמלה
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות זמנית בשיעור של 9% – 100% – יקבל קצבה חודשית.
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 9% – 19.99%- יקבל מענק חד פעמי.
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 20% – 100% – יקבל קצבה חודשית.
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור הפחות מ-9% אינו זכאי לגמלה.
כיצד לזרז את קבלת אחוזי נכות מביטוח לאומי?
אם אתם מעוניינים לזרז תהליכים בירוקרטיים ורפואיים, ולמצות את מלוא הזכויות שלכם בביטוח לאומי, עורך דין ביטוח לאומי הוא התשובה עבורכם. עו"ד ביטוח לאומי מכיר את החוקים לעומקם, מכיר את סוגי הבירוקרטיות הנדרשות וכו'. עורך הדין יידע לסווג את הפגיעות, להכווין את הנפגע בפן המשפטי והרפואי ולטעון את הטענות המתאימות במסמכים הרלוונטיים ובוועדות הרפואיות. עורך הדין יידע על סמך ניסיונו מתי כדאי לערער, מתי כדאי לצרף חוות דעת רפואיות ובמקרים מתאימים גם לערער לבית הדין לענייני עבודה. חשוב לדעת כי שכר טרחת עורך דין בביטוח לאומי הוא בהתאם לחוק הביטוח הלאומי ולא ניתן לגבות יותר מכך.
