לפני כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי
התובעים
1. עיזבון המנוחה גרומנס רות ז"ל
2. עמית מתן
3. דניאלה שילה
ע"י ב"כ עוה"ד גב' ענת גינזבורג ואח'
נגד
הנתבעים
הצדדים השלישיים
1. אטליז "שמחה"
2. הפניקס חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עוה"ד מ. גנות ואח'
3. ביה"ח פלימן
4. מדינת ישראל
ע"י ב"כ עוה"ד ר. גלס ואח'
5. ביה"ח כרמל
6. קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים
ע"י ב"כ עוה"ד דרור וידוצ'ינסקי ואח'
7. עזבון מיכאל המבורגר ז"ל
8. אורה המבורגר
ע"י ב"כ עו"ד אביאל שטרן
נגד
1. אטליז "שמחה"
2. הפניקס חברה לביטוח בע"מ
3. עזבון מיכאל המבורגר ז"ל
4. אורה המבורגר
פסק דין
מבוא
1. עניין לנו בתביעה שהגישו בנותיה של המנוחה רות גרומנס ז"ל שהינן יורשות עיזבונה, בגין נזקים שאונו לאמם המנוחה בשל מעשי רשלנות נטענים של הנתבעים שהביאו למותה.
2. הנתבע 1 הוא שם של מעדנייה ואטליז שמפעיל מר גיל פינטוך (להלן: "גיל") ואשר שכר את המקום מהנתבעים 7-8 לפני שנים ארוכות (להלן גם: "האטליז").
3. הנתבעת 2 (להלן: "הפניקס") היא המבטחת של האטליז.
4. הנתבע 3 (להלן: "פלימן") הוא בית חולים גריאטרי שיקומי שאליו הועברה המנוחה לשם שיקום והינו בבעלות הנתבעת 4 (להלן: "המדינה").
5. הנתבע 5 (להלן: "כרמל") הינו בית חולים שבו אושפזה, נותחה וטופלה המנוחה.
6. הנתבעת 6 (להלן: "הכללית") הינה הבעלים של כרמל.
7. הנתבעים 7 ו – 8 הינם כאמור הבעלים של המבנה של האטליז (להלן: "המבורגר"). בין לבין הלך מר המבורגר לבית עולמו ועיזבונו בא במקומו.
8. האטליז והפניקס שלחו הודעה לצד ג' כנגד פלימן, המדינה, כרמל והכללית.
פלימן והמדינה שלחו הודעה לצד ג' כנגד האטליז והפניקס.
המבורגר שלחו הודעה לצד ג' כנגד מיכה וגיל פינטוך.
האירועים נשוא התביעה
9. המנוחה נהגה לערוך קניות באטליז. ביום 3.2.09 הגיעה בלווי נכדה, מר בן מתן לאטליז. בבואה להיכנס לאטליז נתקלה בסף פתח החנות ונפלה.
10. כתוצאה מן הנפילה סבלה המנוחה משבר בראש עצם הפמור השמאלית.
11. ממקום האירוע הובאה המנוחה לכרמל שם נותחה וטופלה במשך 5 ימים.
12. מכרמל הועברה המנוחה לפלימן לשם שיקום.
13. לאחר הגיעה של המנוחה לפלימן, חלה התדרדרות במצבה והיא הועברה חזרה לכרמל ומשם שוב לפלימן. משמצבה בפלימן הלך והתדרדר שוב הועברה לטיפול בכרמל ובסופו של יום סבלה מזיהום בדרכי השתן, דלקת ריאות, פצעי לחץ עמידים וזיהום בשתל הניתוח.
14. במצבה זה הומלץ על העברתה לבית חולים סיעודי מורכב אלא שהמשפחה בחרה להחזירה לביתה לטיפול בבית בהתאם להמלצות שקיבלה בבית החולים.
15. ביום 14.5.09 נפטרה המנוחה בביתה.
16. המנוחה סבלה ממספר בעיות רפואיות עוד עובר לנפילה נשוא התביעה ובהן:
סוכרת שטופלה בדיאטה, גליבטיק ואינסולין;
אי ספיקת כליות כרונית עם ערכי קריאטנין בסביבות 1.7 מ"ג %;
מחלת כלי דם פריפרית;
ספונדילוזיס עם שינויים ניווניים בעמוד השדרה, אוסטוארטריטיס והיצרות ספינלית;
מחלת לב איסכמית שטופלה בקודיובן ואמלו ופרפור פרוזדורים שטופל בפרוקור;
היפרליפידמיה שטופלה בסימוביל;
היפותירואידיזם שטופל באלטרוקסין;
מצב לאחר כריתה של טפולות ואומנטום בשל קרצינומה של האנדומטריום;
מצב לאחר חסימת מעיים בשל אינקרצרצית בקע טבורי ונדרשה להתערבות ניתוחית;
דיברטיקולוזיס;
ירידה בשמיעה שבעטיה עשתה שימוש במכשירי שמיעה;
שבר בעצם ההומרוס בזרוע ימין שהצריך ניתוח חוזר כשנה עובר לאירועים נשוא התביעה.
(הנתונים הנ"ל נלקחו מחוות הדעת מטעם התביעה).
17. בתיק הרפואי ומתוך חוות הדעת מטעם הנתבעים עולה תמונה של נפילות חוזרות שהביאו לאשפוזים קצרים ולכל הפחות את הצורך בטיפול במיון.
גדרי התביעה
18. התובעים טוענים כי הן האטליז והן בעליו של המבנה חבים כלפיהם ברשלנות בשל מפגע שקיים היה במבנה של האטליז שהביא לנפילתה של המנוחה.
19. כנגד פלימן והמדינה כבעליו, וכנגד כרמל והכללית כבעליו, טוענים התובעים כי הם התרשלו בטיפול שניתן למנוחה אצלם וכי אותו טיפול רשלני הוא שהביא לייסוריה ובסופו של יום למותה.
20. משכך יש להידרש לשלוש שאלות עיקריות:
21. האחריות לנפילה – על מי ואם בכלל וכן שאלת אשם תורם;
22. האם הייתה התרשלות בטיפול הרפואי במנוחה ואם כן מי מבין הגורמים המטפלים אחראי לאותה התרשלות.
23. ככל שתמצא אחריות – יש לדון בגובה נזקי המנוחה שהתובעים באים בנעליה.
אירוע הנפילה באטליז – התביעה כנגד מפעיל האטליז ובעלי המבנה
רקע
24. בשנת 1965 רכשו הנתבעים 7 ו- 8, בני הזוג המבורגר את הנכס המצוי ברחוב הנשיא 35 בחיפה (להלן: "הנכס"). בתחילה שימש הנכס את בני הזוג לצורך הפעלת בית ספר לנהיגה. מר המבורגר ז"ל היה הבעלים והגב' המבורגר עבדה שם כפקידה.
25. ביום 15.2.99 הושכר הנכס למר טל אורן (להלן: "אורן"), אשר ביקש להפוך את הנכס לעסק לממכר מזון. בשל היות הנכס מותאם לצורכי משרד ולא לצורכי ממכר מזון, ניתנה לאורן, במסגרת חוזה השכירות, אפשרות לשפץ את החנות.
וכך בסעיף 8 לחוזה השכירות נכתב:
"המשכיר מסכים כי השוכר יוכל לשפץ את החנות על חשבונו ע"פי הצעת השוכר המצ"ב כנספח א' להסכם זה, ובכפוף לאישורו של מהנדס מוסמך…"
כאשר בנספח א' מפורטים השינויים הנדרשים:
"- שינוי הויטרינה והפיכתה לחלון אחד מלוות בדלת רחבה.
– הורדת הקיר ובכך הוספה שטח לחנות על חשבון מחסן
– בנית גלריה
• הנ"ל בכפוף לאישור מהנדס".
26. בימים 18, 19 ביוני 2003, נחתמה תוספת להסכם, לפיה מוארכת תקופת השכירות לתקופה נוספת של 4 שנים ו- 11 חודשים, לחברה שהקים אורן, טל מלמד יזום והשקעות בע"מ (להלן: "החברה"). היינו הסכם השכירות היה עד ליום 28.2.09.
27. ביום 2.2.04, החליטה החברה של אורן לסיים את הפעלת הנכס ועל כן העבירה את זכויותיה במושכר מכוח חוזה השכירות לגיל. באותו היום נחתם הסכם שכירות חדש בין ה"ה המבורגר לבין גיל. גיל הפעיל במקום מעדניה ואטליז.
28. ביום 18.6.09, הוארך חוזה השכירות לתקופה נוספת שהסתיימה ביום 28.12.14 ומאז מוסיף ומנהל את האטליז.
מבנה האיטליז
29. מחומר הראיות אשר הוצג בפניי עולה כי הנכס המשמש את האטליז שוכן בקומת הקרקע של בית מגורים משותף, כאשר בקומה זו נמצאים בתי עסק נוספים הפונים כולם למדרכה שברחוב.
30. מצדו האחד של האטליז מצוי בית קפה ומצדו האחר דלת כניסה לבניין ובו משרדים ומגורים.
31. כל בתי העסק ובכלל זה האטליז, פונים אל המדרכה המרוצפת באבני אקרשטיין כהות.
32. רצפת האטליז מרוצפת במרצפות בצבע בהיר.
33. הרחוב בו מצוי האטליז הינו רחוב משופע ואילו רצפת בתי העסק מפולסת. על כן בכל הכניסות של בתי העסק הפונים אל המדרכה, נוצר פער גבהים משתנה, בין הכניסה לבין המדרכה, אשר נובע מהשיפוע הטבעי הטופוגרפי.
34. סף הכניסה לאטליז עשוי מזויתן מתכת כסוף הנבדל מצבע המדרכה. כמו כן מודבק פס אדום לאורך הכניסה לאטליז על המרצפות. דלת הכניסה לאטליז עשויה מסגרת אלומיניום בשילוב זכוכית והיא פתוחה לרווחה כלפי חוץ בשעות הפעילות. רוחב הכניסה לאטליז הינו כ- 100 ס"מ והפרש הגובה שבין רצפת המדרכה לרצפת האטליז הינו בממוצע כ- 7 ס"מ.
אירוע הנפילה באטליז:
35. ביום 3.2.09, בשעת בוקר, הגיעה המנוחה שלובת זרוע ביחד עם נכדה, מר בן מתן (להלן: "בן"), שהיה במועד הרלוונטי לתביעה כבן 20, לכניסה לאטליז. בכניסה נתקלה המנוחה בהפרש גובה בין מפלס ריצפת האטליז לבין מפלס המדרכה שבצמוד. כתוצאה מההיתקלות איבדה המנוחה את שיווי משקלה ונפלה ארצה ביחד עם נכדה. בנפילה זו נחבלה המנוחה ושברה את עצם הירך (להלן: "התאונה").
36. אין מחלוקת בדבר אופן התרחשות התאונה. המחלוקת נסבה בשאלת האחריות לתאונה מטעם מי מהנתבעים.
37. מטעם התובעים העידו הנכד בן, מר ירון מתן, חתנה של המנוחה (להלן: "ירון"), הגב' עמית מתן והגב' דניאלה שילה, בנותיה של המנוחה (להלן בהתאמה: "עמית" ו- "דניאלה"). כמו כן הובאה חוות דעתו ד"ר אליעזר ביקלס, מומחה בתחום הנדסת בטיחות מטעם התובעים (להלן: "ד"ר ביקלס").
מטעם הנתבעים 1 ו-2 העיד גיל, מנהל האטליז. כמו כן הובאה חוות דעתו של מר דוד אופיר, מהנדס בניין (להלן: "מר אופיר").
מטעם הנתבעים 7-8 העידה הגב' אורה המבורגר (להלן: "הגב' המבורגר").
38. מתוך חוות הדעת של ד"ר ביקלס, עולה כי ד"ר ביקלס ביקר באטליז ביום 18.2.11, ערך מדידות וצילומים. לשיטתו, המקור החוקי המתייחס למפגע בטיחותי כגון זה שהיה בעניינינו, הוא ת"י 1918 חלק 1 משנת 1998 וכן הנחיות נוספות מ – 2006. ד"ר ביקלס מפנה לסעיפים רלוונטיים בתקן, המפרטים כיצד יש לנהוג במצב בו קיים הפרש גובה בין משטחי רצפה נגישים. בסיכום חוות הדעת הוא קובע כי: "אין ספק שניתן היה למנוע התאונה הנדונה על ידי התקנת כבש תקני בנוי כהלכה, אשר יגשר בין שני מפלסי המשטחים הסמוכים ובכך למנוע התאונה הנדונה. הידע, הניסיון, ההוראות המצביעות על הסיכון ועל ההתמודדות איתו היו ידועים בכל הזמנים שקדמו למועד התאונה, וניתן היה לצפות מהאטליז שיבצע את הכבש טרם גרימת התאונה הנידונה".
39. מנגד, בחוות הדעת של מהנדס אופיר, שביקר במקום התאונה ביום 15.1.14, עולה שלשיטתו של המומחה אין זה נכון לעשות שימוש בת"י 1918 חלק 1 משנת 1998 וזאת משני טעמים: הראשון – למקרא פרק המבוא של החלק השני בת"י 1918, עולה כי מדובר במסמך המיועד לאנשים בעלי מוגבלויות ומשום שאין אנו דנים באירוע הקשור למוגבלות כלשהי, אין התקן רלוונטי לעניינינו; השני- תקן ת"י 1918 על כל חלקיו, פורסם לאחר שנבנה הבניין בו שוכן האטליז.
בסיכום חוות הדעת קובע מהנדס אופיר כי: "אין מקום להתקנת כבש או כל אמצעי אחר בכניסה לאטליז, שכן הפרש הגובה בין סיפה של הדלת ובין אבני הריצוף במדרכה, קטן מ- 20 ס"מ המותרים בתיקון כנ"ל. מאחר וכך, אם אכן ארעה התאונה הנטענת, אין לה כל קשר לפעולותיהם של הנתבעים."
40. יש לציין כי מיד לאחר נפילת המנוחה דאג גיל לצקת כבש בכניסה לאטליז שיוצר שיפוע מדורג בין מפלס המדרכה לכניסה לאטליז.
תחולת ת"י 1918
41. אין מחלוקת כי הבניין בו שוכן האטליז נבנה שנים רבות קודם פרסומו של ת"י 1918. אלא שלטענת התובעים מועד בניית המבנה אינו רלוונטי לעניינינו, נוכח שינוי החזית שבוצע על ידי אורן בשנת 1999.
42. השאלה הראשונה שבמחלוקת הינה האם השינויים אשר בוצעו על ידי אורן, בשנת 1999, הינם שינויים אשר הביאו לכך שת"י 1918 יחול על האטליז, שכן התקנות פורסמו ב- 1998.
43. במסגרת נספח א' להסכם השכירות מיום 15.2.99, ביקש אורן לבצע את השינויים הבאים: שינוי הוויטרינה והפיכתה לחלון אחד מלווה בדלת רחבה; הורדת הקיר ובכך הוספת שטח לחנות על חשבון המחסן; בנית גלריה (ראה נספח ב' לתצהיר הגב' המבורגר).
44. הגב' המבורגר העידה כי במסגרת השיפוץ שנעשה על ידי אורן שונתה כל החזית של המשרד ובכלל זאת חלון הראווה והכניסה למושכר ממפלס המדרכה (ראה סעיף 13 לתצהירה של הגב' המבורגר).
45. בחקירתה נתבקשה להסביר מה היו השינויים שבוצעו על ידי אורן והשיבה:
"השינויים היו שהוא שינה חזית בניין, שבר קיר חיצוני והפך אותו לויטרינה עם דלת כניסה, אני משיבה לך שגם קודם הייתה דלת כניסה. הוא שינה רק את המסגרת. עשה את זה יותר מודרני. הוא חילק את זה אחרת עם הזכוכיות. אצלנו זה היה מסגרת מברזל מגושם והוא עשה אחרת.
את שואלת אם הדלת נשארה באותו רוחב, אני משיבה לך שכן. לא בדקתי, אבל ככה זה נראה לי." (ראה עמ' 111 לפרוטוקול). (ההדגשה שלי – ח.ו.ו)
ובהמשך,
"את שואלת אם זכור לי אם טל אורן כששכר מאיתנו את הנכס ועשה שינויים הביא לנו אישור של מהנדס, אני משיבה לך שלנו הוא לא הביא. הוא אמר לנו שהכל מסודר." (ראה עמ' 113 לפרוטוקול).
46. גיל התבקש להתייחס לשינויים שבוצעו על ידי אורן והשיב:
"את אומרת לי שטל שבר את החזית החיצונית של אותו משרד, התקין ויטרינה, שם דלת וזה המצב שקיבלנו כאשר נכנסנו, אני משיב לך כיוון שאני גדלתי בשכונה טל החליף את הויטרינה ועשה מעדניה, אבל החזית נשארה אותה חזית והסף נשאר אותו סף.
את שואלת אם אני יכול לומר מדוע בתצהיר שלי לא טרחתי לספר על כך שטל שינה חזית בניין ושם ויטרינה ודלת, אני משיב לך שלא הייתי צריך להצהיר על כך מכיוון שטל שינה רק את הויטרינה והאלומיניום למודרני יותר, אבל לא שינה את הסף ולא את הויטרינה, כי היה שם משרד שהייתה בו ויטרינה עם רכב של לימוד נהיגה והייתה גם דלת.
את שואלת כשנכנסתי למקום האם ידעתי האם יש היתר בנייה לויטרינה , אני משיב לך שלא. פעלתי להוציא רישיון עסק כמתחייב בחוק.
את שואלת האם משפ' המבורגר או טל אורן הראו לי אישור על קבלת היתר לשינוי חזית בניין, אני משיב לך שהם לא הראו לי, כי למיטב ידיעתי לא צריך לקבל אישור, כי לא היה שינוי בחזית הבניין". (ראה עמ' 54 לפרוטוקול – ההדגשה שלי – ח.ו.ו.).
47. מהנדס אופיר נשאל בחקירתו אודות המשמעות של השינויים שבוצעו על ידי אורן והשיב:
"את אומרת לי שאם כך שהטענה שלי בנושא הכרונולוגי שתקן 1918 (חלק 1) משנת 98 לא רלוונטי משום שהוא פורסם לאחר בניית הבניין אינה נכונה משום שהשינוי של חזית הבניין בוצע לאחר התקנת התקן, אני משיב לך שזה לא נכון. גם לפי המסמך הזה, נספח א' להסכם של טל אורן, מדובר בשינוי ויטרינה, בחלון ובדלת. אין מדובר בשינוי במבנה עצמו.
אם את שואלת האם אין מדובר בשינוי חזית, אני משיב שכן, בשינוי חזית, אבל לא במבנה עצמו.
את מפנה אותי לנספח א' שם כתוב שכל השינויים בחזית ייעשו בכפוף לאישור מהנדס ושואלת אם ראיתי את אישור המהנדס, אני משיב לך שלא." (ראה עמ' 62 לפרוטוקול).
48. לאחר ששמעתי את עדותם של הגב' המבורגר וגיל באשר לשינויים שבוצעו על ידי אורן, שוכנעתי כי מדובר בשינויים קוסמטיים של חזית הנכס ולא בשינויים של המבנה עצמו. לכן איני מקבלת את טענתו של ד"ר ביקלס כי נוכח השינויים שבוצעו בנכס בשנת 1999, יש מקום להחיל את ת"י 1918.
49. יחד עם זאת, אי חלות התקן, אינה שוללת את קיומה של חובה מקבילה, החלה על בעלים ומחזיקים במקרקעין מכוח דיני הנזיקין הכללים. על כן תיבחן כעת השאלה האם קמה על מי מהנתבעים חובה מכוח עוולת הרשלנות.
עוולת הרשלנות
50. עוולת הרשלנות מאופיינת בשלושה יסודות: האחד, קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית; השנייה, הפרת חובת הזהירות בשני המישורים; השלישי, קיומו של נזק כתוצאה מהפרת חובת הזהירות.
51. בע"א 7436/13, ע"א 7513/13, מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני, ניתן ביום 18.2.16 מפי כבוד השופט זילברטל, נדרש ביהמ"ש להכריע בשאלת האחריות לנזקי תאונה שאירעה למנוח בנכס שמושכר בשכירות משנה. בית המשפט ראה לקבוע:
"הלכה היא, כי החזקה במקרקעין מטילה על המחזיק בהם את חובת הזהירות הקבועה בסעיף 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: הפקודה) כלפי המבקרים במקרקעין (ע"א 4597/91 קיבוץ אפיקים נ' כהן, פ"ד נ(2) 111, 121 (1996); ע"א 1068/05 עיריית ירושלים נ' מימוני, [פורסם בנבו] פסקה 12 (14.12.2006) (להלן: עניין מימוני); א' ברק "אחריות בנזיקין של מחזיק במקרקעין" מחקרי משפט לזכר אברהם רוזנטל, 104 (ג' טדסקי עורך, תשכ"ד))… חובתו של המחזיק במקרקעין נובעת מכך שהמחזיק הוא על-פי רוב בעל היכולת הטובה ביותר לחזות ולמנוע סיכונים הטמונים במקרקעין, וכן לפעול להקטנת סיכונים הנובעים מפעילות המתבצעת במקרקעין (מימוני, שם; רע"פ 4348/08 מאיר נ' מדינת ישראל, [פורסם בנבו] פסקה 32 (8.7.2010) (להלן: עניין מאיר)).
…
כאשר בידי בעל הקרקע נותרה שליטה, ואף שליטה חלקית, על המתרחש במקרקעין, תהיה אחריותם של המחזיק ושל הבעלים אחריות משותפת (ע"א 3077/93 פרג' נ' חי [פורסם בנבו] (25.10.95) (להלן: עניין פרג')). יחד עם זאת, בעל נכס לא יישא באחריות בגין אותם סיכונים שהמחזיק יצר במו ידיו, מבלי שבעל הנכס יכול וצריך היה מבחינה נורמטיבית לדעת אודותם (מאיר, פסקה 34).
…
זאת ועוד, כפי שהעדרה של בעלות במובנה הקנייני אינה בהכרח פוטרת מחובת הזהירות, כך גם קיומה של זכות בעלות בנכס מקרקעין במישור דיני הקניין אינו מביא באופן ישיר להטלת אחריות. המושג "בעלים" הוא מושג רחב, הכולל בתוכו מקרים רבים ומגוונים, שספק אם ראוי כי דין אחד יחול על כולם (הסדר חקיקתי לאחריות התופס מקרקעין, 141). ייתכנו מקרים בהם, נוכח הנסיבות, לא נראה בבעלים רשומים של מקרקעין כבעל זיקה מספקת לחיובו בחובת זהירות כלפי מבקרים במקרקעין."
52. אין ולא יכולה להיות מחלוקת בדבר האחריות המושגית הן של הנתבע 1, כמחזיק האטליז והן של הנתבעים 7 ו-8, כבעלי האטליז, לנזקי המנוחה. השאלה הדרושה הכרעה היא האם מוטלת על הנתבעים אחריות קונקרטית לאותם נזקים?
אחריות הנתבעים 1 ו-2
53. גיל אישר בחקירתו כי רוב לקוחותיו הם אנשים מבוגרים (ראה עמ' 58 לפרוטוקול) ואף אישר כי ידע על קיום המפגע:
"את אומרת לי שאני טוען שיש פער גבהים בין המדרכה לכניסה לאטליז בגלל שיפוע, אני משיב לך נכון… אני ידעתי שיש הפרשי גובה כאשר נכנסתי לאטליז." (ראה עמ' 55 לפרוטוקול).
54. כאשר נדרש להסביר מדוע לא דאג להזהיר את לקוחותיו מפני המפגע השיב:
"את שואלת למה לא שמתי שילוט על הויטרינה שיזהרו מהסף, אני משיב לך בשאלה, את רוצה שאני אשים את השילוט אם הדלת פתוחה לרווחה? כלומר, מה שאני רוצה לומר שאי אפשר לשים שילוט על הדלת עצמה.
את אומרת לי שכמו שידענו לשים שילוט פרסומת על הויטרינה הקבועה יכולנו גם לשים שלט זהירות, אני משיב לך שלא מצאתי לנכון לשים שלט באותו אזור, כי בן אדם שנכנס לכיוון הדלת לא מסתכל על שאר הויטרינה.
את אומרת לי שאם שמנו פרסומת למוצרי מזרע הנחנו שאנשים שנכנסים יראו את הפרסומת ולפי אותו רציונל גם היו רואים את השלט להיזהר מסף הדלת, אני משיב לך שאין לי מה להשיב." (ראה עמ' 55- 56 לפרוטוקול).
55. בסוף חקירתו, כאשר התבקש להסביר מדוע יצק את הכבש לאחר נפילתה של התובעת, אישר כי עשה זאת כי חש אי נוחות מהאירוע שארע לתובעת. (ראה עמ' 58 לפרוטוקול).
56. מהנדס אופיר, אישר בחקירתו כי גם הפרש גבהים בין שני משטחים סמוכים, הקטן מההפרש כפי שהיה בעניינינו, יכול לגרום לנפילה או למעידה. (ראה עמ' 62 לפרוטוקול).
57. מהנדס אופיר התבקש להתייחס להצעתו של ד"ר ביקלס, להתקין כבש בפתח ההאטליז על מנת למנוע את פער הגבהים, והשיב כי בנסיבות העניין נוכח דרישות התקן לכבש, כבש לא היה הפתרון המתאים בעניינינו, אלא סימון הסף של האטליז, כפי שאכן נעשה.
בהמשך חקירתו נדרש להתייחס להצעה שהועלתה לשים שילוט על הויטרינה באטליז, המזהירה בדבר הפרש הגבהים. הוא לא שלל הצעה זו, אך טען כי הסימון היעיל ביותר הוא הסימון שנעשה באמצעות הדבקת מדבקה אדומה על סף הדלת. (ראה עמ' 64 לפרוטוקול).
58. למוצגי התביעה צורפו תמונות של האטליז (ראה נספח ז' למוצגי התביעה). כפי שניתן להתרשם מהתמונות ואף כפי שראיתי לנכון לציין במסגרת החלטתי בפרוטוקול מיום 6.7.15 בעמוד 53, הפס האדום המודבק בכניסה לאטליז, על סף הדלת, ניתן לזיהוי רק בעת הכניסה לחנות ולא ניתן לזהות אותו כשבאים ממול האטליז. מדובר בפס דק ובלוי. מדובר בפס המודבק על מרצפות האטליז ולא על הפרש הגובה שבכניסה לאטליז מבחוץ.
59. גיל נשאל בחקירתו אודות סימון זה והשיב כי מדובר במדבקה אדומה אשר היתה מודבקת במקום עוד עובר לשכירתו את החנות וכי הוא היה מחדש את המדבקה רנדומאלית אחת לזמן מה (ראה עמ' 56 לפרוטוקול).
60. מתוך עדותו של גיל עלה שהיה מודע לפערי הגובה, אך לא מצא ליתן לכך תשומת לב רבה ולהזהיר את הבאים בקרב האטליז מפני אותו הפרש גבהים.
לא ברור מדוע גיל לא ראה לנכון לשים את המדבקה האדומה דווקא בדופן החיצונית הפונה החוצה שתסמן את הפרש הגובה. לא ברור מדוע לא מצא לנכון לשים שלט על הויטרינה, בו יזהיר מפני המפגע. כל זאת על אחת כמה וכמה כאשר עיקר לקוחותיו הינם אנשים מבוגרים, כפי עדותו הוא.
61. נוכח פער הגבהים שבין המדרכה לכניסה לאטליז, והעובדה כי עיקר לקוחותיו של גיל הינם אנשים מבוגרים, היה עליו לצפות את האירוע אשר אירע והיה עליו לנקוט באמצעי זהירות דוגמת אלו שהובאו לעיל.
62. יתרה מכך, לא ניתן להתעלם מן העובדה כי לאחר אירוע התאונה יצק גיל, על דעת עצמו, את הכבש בכניסה לאטליז. מכאן ניתן ללמוד כי הבין בעצמו את חומרת המפגע ואת אחריותו. על כן מקובלת עליי טענת התובעים כי יש להכיר באחריות גיל לאירוע והפניקס כמבטחת.
63. לאור כל האמור לעיל אני קובעת כי הוכחה אחריותם של הנתבעים 1 ו- 2 לאירוע התאונה.
אחריותם של בני הזוג המבורגר- הנתבעים 7 ו-8
64. הגב' המבורגר העידה כי פרט לקבלת סך של 700 דולר מדי חודש, בהתאם לחוזה השכירות, היא לא הייתה מעורבת מעולם, וגם היום היא אינה מעורבת בניהול ו/או הפעלת ו/או אחזקת הנכס. זו גם הסיבה לכך שהיא אפשרה לשוכר המקורי ולאחריו לאטליז לעשות במושכר, בכפוף לתנאי חוזה השכירות, כאוות נפשם, על כל הכרוך והמשתמע מכך ובלבד שלא תינזק ממעשים או מחדלים שאינם בידיעתה או בשליטתה. (ראה סעיף 12 לתצהיר הגב' המבורגר).
65. בהמשך העידה כי על פי הסכם השכירות, הוסכם כי היא ובעלה המנוח לא יהיו אחראים לנזקים שייגרמו לאטליז ו/או לעובדיו ו/או למבקריו, ומשכך נקבע כי האטליז יבטח את העסק בביטוח שיכלול אחריות כנגד נזקי צד ג', בעוד שהיא ובעלה המנוח יבטחו את המבנה בלבד. (ראה סעיף 15 לתצהירה).
66. מנגד, העיד גיל כי מעולם לא ניתנה הסכמה, בין בכתב ובין בע"פ, לפיה האטליז יהיה אחראי כביכול לנזק שעלול להיגרם לעובדים או למבקרים כתוצאה מליקוי או מפגע כלשהו במבנה הנכס ואף יתרה מכך, לא ניתנה הסכמה לפטור את בעלי הנכס מאחריות בגין נזק שעלול להיגרם למי מבאי האטליז (ראה סעיף 23 לתצהיר גיל).
67. בחקירתו, כאשר נשאל לעניין סוגיה זו של הביטוחים הסביר:
"אתה שואל איזה ביטוח יש לי לעסק, אני משיב לך ביטוח מקיף על כל המשתמע מזה, כולל מקרים מהסוג הזה. מחר יכול להיכנס אדם בחורף עם מטריה מטפטפת ומי שיכנס אחריו יחליק, אז אני צריך שיהיה לי ביטוח.
אתה אומר לי שגב' המבורגר אמרה שבזמן שעשינו את חוזה השכירות אמרתי שאבטח את הפעילות העסקית של העסק ושהיא תבטח את המבנה ואז היא ביטלה את ביטוח המקיף והשאירה ביטוח מבנה, אני משיב לך שאני חושב שכן." (ראה עמ' 58 לפרוטוקול).
68. לאחר שעיינתי בתצהירים ושמעתי את העדויות, לא שוכנעתי כי לגב' המבורגר היה חלק פעיל בניהולו של הנכס או כי היה לה איזשהו פיקוח על הנכס.
69. כפי שעלה מהראיות, בשנת 2004 גיל נכנס בנעליו של אורן ונטל על עצמו את כל החובות והזכויות לפי חוזה השכירות. עוד עלה כי גיל נוהג בנכס כמנהג בעלים:
"אתה שואל האם נכון לומר שלמעט היכולת למכור את החנות, אני למעשה נוהג בה כמנהג בעלים, אני משיב לך בפרט בשנים האחרונות." (ראה עמ' 57 לפרוטוקול).
70. מעדותו של גיל עלה כי מאז שנפטר מר המבורגר, הקשר היחיד של הגב' המבורגר לאטליז הינו קבלת דמי השכירות ופרט לכך אין לה כל קשר לאיטליז:
"אפילו אם יש פיצוץ בצינור או דבר דומה, אני לא פונה אליה ולא מטריד אותה. היא אישה מבוגרת. היא נושקת ל- 80, אם אני לא טועה.
אתה שואל אם מחר אחליף את הויטרינה לדלת מעץ עם פיתוחי נחושת, האם הגב' המבורגר לא תדע מזה, אני משיב לך שהיא לא תדע כמו שהיא לא יודעת שיצקתי את הכבש בפתח החנות.".
ובהמשך:
"אתה אומר לי שבמהלך השנים עשיתי כל מיני שינויים בתוך החנות, אני משיב לך שנכון. לא ידעתי אותה על כך." (ראה עמ' 58 לפרוטוקול)
71. יתרה מכך, גיל העיד בעצמו כי הוא אינו יודע מדוע הגב' המבורגר נתבעה בתביעה זו. (ראה עמ' 58 לפרוטוקול).
72. עוד ראיתי לציין כי כאשר ה"ה המבורגר ניהלו את עסקם – בית ספר ללימוד נהיגה – עיקר הקהל היה מטבע הדברים צעיר. לא כך מעת שהמקום משמש כאטליז. איני סבורה שה"ה המבורגר היו צריכים להביא שיקול זה בחשבון ולעמוד על הצבת אמצעי זהירות נוספים לאלה הקיימים.
כאמור, התרשמתי שמעורבותם לאורך השנים ובמיוחד בשנים האחרונות הייתה קטנה ביותר והסתכמה בנטילת דמי השכירות.
73. לאור האמור לעיל אני סבורה כי זהו בדיוק המקרה אליו מכוונת הפסיקה בו: "ייתכנו מקרים בהם, נוכח הנסיבות, לא נראה בבעלים רשומים של מקרקעין כבעל זיקה מספקת לחיובו בחובת זהירות כלפי מבקרים במקרקעין.". ועל כן אני קובעת כי בנסיבות המיוחדות של מקרה זה אין להטיל על ה"ה המבורגר חובת זהירות קונקרטית לתאונה ולנזקי המנוחה.
אשם תורם
74. אין מחלוקת כי מאז הקמת הבניין קיים פער של גבהים בין סף הכניסה לחנות ובין המדרכה.
75. אין גם מחלוקת כי המנוחה הכירה את האיטליז וביקרה בו לעיתים תכופות.
גיל העיד בתצהירו כי:
"אני הכרתי את המנוחה, גב' גרומנס ז"ל כלקוחה ותיקה של בית העסק מאחר והייתה מגיעה למקום לעיתים קרובות לעריכת קניות. המקום היה מוכר לה היטב והיא ביקרה בו עשרות פעמים.". (ראה סעיף 11 לתצהיר גיל).
וגם בחקירתו העיד כי:
"… היא הייתה באה גם לבד וגם עם עזרה. היא הייתה באה עשרות פעמים…" (ראה עמ' 56 לפרוטוקול)
כך גם עלה מעדותה של ביתה של המנוחה הגב' עמית מתן:
"את שואלת האם ידוע לי שהמנוחה ערכה קניות שם לפני האירוע והמקום היה מוכר לה, אני משיבה לך שכן. אני יודעת שהיא עשתה שם קניות אז המקום היה מוכר לה. אני יודעת שהיא אמרה שהנקניקיות האלה הם מאטליז "שמחה".
את שואלת ממתי אני זוכרת שהמנוחה קנתה באטליז שמחה, אני משיבה לך שאני לא זוכרת את השנה המדויקת. אני זוכרת שכאשר הייתי מתקשרת היא הייתה אומרת לי מידי פעם שהיא הולכת היום לאטליז שמחה.". (ראה עמ' 43 לפרוטוקול).
76. לטענת הנתבעים, העובדה שהמנוחה הכירה היטב את האטליז ביקרה בו עשרות פעמים ובכל הפעמים בהן ערכה את קניותיה, לא מעדה בכניסתה ובצאתה, מלמדת על כך כי המנוחה ונכדה נפלו בשל הניסיון הלא מוצלח להיכנס יחדיו דרך פתח צר, בעודם שקועים בשיחה ושלובי זרוע.
77. לטענתם, נסיבות התאונה מלמדות על התרשלותה ופזיזותה של המנוחה, אשר דעתה ומבטה היו נתונים באותם רגעים, לנכדה. היסח הדעת בו הייתה נתונה המנוחה באותו רגע מר, הוא הגורם הבלעדי ובוודאי המכריע לאירוע התאונה.
78. לאחר שבחנתי את העדויות לפיהן, קיים פער של כ – 7 ס"מ בין המדרכה המובילה לכניסה לאטליז לבין סף הכניסה, ומאידך גיסא המנוחה הכירה את האטליז וביקרה בו תכופות, אני סבורה כי היה עליה להיות ערה לאותו פער גבהים בכניסה לאטליז. לכן ראיתי לקבוע אשם תורם בשיעור של 20%.
ההתרשלות בטיפול הרפואי – התביעה כנגד בית חולים פלימן והמדינה, בית חולים כרמל והכללית
טענות התובעים
79. פלימן וכרמל התרשלו בטיפול במנוחה. נטל הראיה עבר אל הנתבעים להוכיח שלא היה במעשיהם התרשלות מכוח סעיף 41 לפקודה והם לא עמדו בנטל זה. במעשיהם ובמחדליהם היה גם משום הפרת חובות חקוקות מכוח חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 (סעיפים 3-5, 7-20, 25-28) וכן מכוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
80. לטענת התובעים המנוחה הייתה במצב פיזי טוב כאשר היא התהלכה באופן עצמאי, שלטה על הסוגרים, היתה עצמאית בפעולות היום-יום ובמצב קוגניטיבי תקין בעת הגיעה לבית חולים כרמל.
81. המנוחה עברה את הניתוח והמהלך לאחריו היה תקין. ההתדרדרות במצבה, הופעתם של פצעי לחץ וזיהומים בדם ובשתן נבעו מטיפול לקוי ורשלני שקיבלה המנוחה בפלימן ובכרמל.
82. התובעים תמכו טענותיהם ביחס לאחריות הגורמים המטפלים בחוות דעתה של פרופ' גליה רהב, מומחית למחלות זיהומיות ומנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית חולים שיבא בתל-השומר.
טענות בית חולים פלימן והמדינה
83. לטענת פלימן לא היה בטיפול שקיבלה אצלו המנוחה משום סטייה מרמת טיפול נאותה ומרמת זהירות סבירה שהיה בהם להביא לאותו נזק שנגרם לה ואשר לא היה נגרם לה אילולא אותה סטייה.
את עמדתם תומכים והמדינה בחוות דעתו של פרופ' ג'יהאד בשארה שהינו מנהל היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי רבין, בית חולים בילינסון.
84. התובעים לא הצביעו על כל הסבר מדוע יש מקום להעביר את נטל הראיה אל פלימן ומכל מקום מדובר בשינוי חזית אסור, שכן טענה זו הופיעה לראשונה בסיכומים ולא בא זכרה בכתב התביעה.
85. המנוחה סבלה משלל מחלות עובר לנפילה ועובר לקבלת הטיפול בפלימן ולא ניתן להציגה כעצמאית לחלוטין. בהקשר זה הם מפנים דווקא לחוות הדעת מטעם התובעים שבה מפורט מצבה הרפואי הכללי של המנוחה.
טענות בית חולים כרמל והכללית
86. המנוחה לא הייתה עצמאית בתפקודה עוד עובר לאירוע נשוא התביעה. עדי התביעה לא היו מודעים למצבה או שביקשו לצייר תמונה טובה יותר של מצבה. עדותם אינה עולה בקנה אחד עם הראיות שבתיק הרפואי של המנוחה.
87. למנוחה ניתן טיפול סביר בכל אחד מן האשפוזים שלה בכרמל. הם חולקים על חוות דעתה של המומחית מטעם התובעים וטוענים כי לא היה דבר רשלני בטיפול שקיבלה המנוחה בכרמל. המנוחה שוחררה להמשך טיפול בפלימן כאשר התוצאות של הבדיקות הראו שמצבה תקין. גם בהמשך מששבה לכרמל קיבלה טיפול ראוי.
88. אין קשר סיבתי בין הטיפול שקיבלה המנוחה בכרמל לבין המצב שהתפתח אצלה בהמשך. עמדתם נתמכת בחוות דעתו של פרופ' מיכאל דן, מומחה למחלות זיהומיות ומנהל היחידה למחלות זיהומיות בבית חולים וולפסון באותה העת וכן בחוות דעתו של ד"ר יעקב גולן מומחה לכירורגיה פלסטית.
יש לציין שכרמל הגישו גם חוות דעת מומחים לעניין הנזק שהתייחסו גם לשאלת האחריות וככל שיידרש תהיה הפנייה לכך להלן.
הנתונים מתוך התיק הרפואי
89. לשם הנוחיות סוכם כי ההפניות למסמכים הרפואיים ייעשו בהתאם לסימונם בתיק המוצגים של כרמל.
90. עם שחרורה של המנוחה מכרמל לאחר הניתוח לשיקום בפלימן, ביום 8.2.09, נכתב בגיליון הסיכום כי המנוחה "… ללא חום סיסטמי, ללא חסר נוירולוגי, ללא חולשה מוטורית, פצע ניתוח בשלבי ריפוי, צילום ביקורת עמדה משביעת רצון. הוחל בפזיוטרפיה והליכה. טופלה אנטיביוטית פרופילקטית דרך הוריד למשך כ – 24 שעות." ערכי הקריאטנין עלו ל – 1.93 מ"ג % (עמ' 124-125 למוצגים).
בסיכום השחרור הסיעודי מצוין כי המנוחה בהכרה מלאה, משתפת פעולה, עוצמת כאב בינונית וסולם נורטון (שמשמש כמדד לסיכון התפתחות פצעי לחץ) עמד על 17, נתון שמלמד על סיכון נמוך להתפתחות פצעי לחץ (עמ' 126-127 למוצגים). כן צוין שהיא ניידת בעזרת הליכון וזקוקה לעזרה קלה בלבד.
91. בגליון קבלתה בפלימן באותו יום 8.2.09 נרשם שהמנוחה הגיעה ללא פצעי לחץ אך קיים סיכון להיווצרותם בשל סוכרת, אין הפרשה מן הפצע הניתוחי, סולם נורטון הוערך 16, נזקקת לעזרה מלאה בפלג הגוף התחתון ברחצה והלבשה וביתר עצמאית. מתניידת בכסא גלגלים, שולטת על הסוגרים, צלולה ומבינה את ההסברים שניתנו לה. עוד צוין כי המנוחה לא דיווחה על כאב והיא נראית פוטנציאל לשיקום (ראה עמ' 130-131 למוצגים).
בקרדקס השבועי באותו היום נרשם כי התקבלה עם שפשוף בעקבים.
בגיליון התרופות נרשם באותו תאריך כי המנוחה טופלה בין היתר בטרמדקס 100 מ"ג שלוש פעמים ביום וכן בכתב יד נרשם גם מדבקות דורגסיק. כמו כן טופלה באוקסיקונטין וטיפות אופטלגין (ראה עמ' 160 למוצגים).
92. בטופס בדיקת חולה בשיקום גריאטרי מ – 9.2.09 נרשם כי המנוחה כאובה מאד (ראה עמ' 151,153 למוצגים).
בקרדקס של אותו היום כבר נרשם כי הוחל טיפול במשככי כאבים מסוג מדבקות דורג'סיק.
כן מצוין כי למנוחה נפיחות בפות והיא נבדקה על ידי רופא.
93. בבוקר יום – 10.2.09 נמצאה המנוחה רדומה עם בחילה ומקיאה. בקרדקס של אותו היום נרשם שיש לשקול המשך הטיפול במדבקות דורגסיק ובהמשך הופסק הטיפול באוקסיקונטין (ראה דו"ח סיכום העברה מפלימן ב – 11.2.09 עמ' 175 למוצגים).
94. בבוקר ה – 11.2.09 משלא חל שינוי במצבה של המנוחה התקבלה החלטת הצוות בפלימן להעביר את המנוחה לטיפול בכרמל. החשש היה אירוע מוחי.
בעת העברה מפלימן נרשם כי המנוחה אינה סובלת מחום, אין סימנים מנינגיאליים או אחרים. ערכי קריאטנין עמדו על – 1.6 מ"ג /% והגלוקוז על 106.
95. עם קבלתה בכרמל ביום 11.2.09 , בשעה 08:00 לערך, הוסרה מדבקת דורג'סיק שנמצאה עדיין על גוף המנוחה. נרשם כי צילום חזה ובטן היו תקינים. בדיקות מעבדה הראו: ספירה לבנה 18,600 עם נויטרופילים, קריאטנין עלה ל – 13.43, אוריאה 162, גלוקוז 187, הפרעה בתפקודי כבד ועוד. רמת הסטורציה עמדה על 88% ועלתה לאחר מכן ל – 96%. בבדיקת שתן נמצאו כדוריות דם לבנות ואדומות מרובות. בסונר בטן נמצאו אבנים בכיס מרה.
המנוחה נבדקה וקיבלה נוזלים וסוכם כי היא סבלה מתגובה לעודף נרקוטיקה ועל כן הוחזרה לפלימן בתום הבדיקה בשעה 12:00 לערך.
בעת הטיפול בכרמל נלקחה בדיקת שתן לתרבית.
96. עם שובה לפלימן מצוין בגליון הקבלה בין היתר כי בדיקת שתן מראה על סימני דלקת ויש פצע לחץ בעכוז. בהמשך עלה החום ל – 38.
97. ביום 12.2.09 הוסיף מצבה של המנוחה להתדרדר.
98. ביום 13.2.09 בעת שנבדקה על ידי פרופ' נשיץ הוא מצא אותה ספטית. הוחל בטיפול אנטיביוטי עם טזוצין חד פעמי. באותו יום הוחל גם בעירוי דם אך המנוחה הגיבה בצמרמורת חום וכחלון.
משמצבה לא הוטב הועברה המנוחה שוב בערבו של אותו היום לכרמל.
99. עם קבלתה של המנוחה ביום 13.2.09 בכרמל נמצאה סטורציה נמוכה, חום 38.3, ספירה לבנה 22,190, וחמצת מטבולית של 7.32.
בצילום חזה עדכני נמצאה הצללה באונה ימנית עליונה שלא הייתה בצילום חזה יומיים קודם.
התקבלה תשובת תרבית שתן (שנלקחה ב – 11.2.09) ולפיה המנוחה סבלה מחיידק E. Coli (עמ' 211-212 למוצגים).
המנוחה אושפזה עם אבחנה של דלקת בדרכי השתן ובריאה. בקבלתה נמצא אודם ברגל שמאל, בצקת דו צדדית, פצעים בקדמת השוק והעקב, פצע לחץ בעכוז. הצלקת הניתוחית הייתה ללא אודם או הפרשה (עמ' 219-220 למוצגים).
100. המנוחה הייתה מאושפזת במחלקה כ – 3 שבועות. היא טופלה בטזוצין 10 ימים ובוצע מיפוי ממוחשב שהדגים הצללה בריאה ובבלוטות הלימפה. כבר ביום 15.2.09 נרשם כי נמצאו 4 פצעי לחץ בעקב שמאל, עקב ימין, שוק ימין וסקרום (ראה עמ' 222 למוצגים). פצעים אלו טופלו בגרנוויל ובגרפליקס. מן הפצעים צמחו אצינטובקטר וקלבסיאלה שעמידים לסוגים שונים של אנטיביוטיקה.
101. בהמשך האשפוז התפתחו בעיות שונות שחלקן נבעו מטיפולים שמטרתם הייתה להיטיב בעיה אחרת. כך למשל טופלה אי ספיקת הכליות במתן נוזלים שהביאו לבצקות בריאה שדרשו שימוש במשתנים. כך גם נמצא כי המנוחה פתחה אי ספיקה כבדית שיוחסה לטיפול בפרוקור ובסימוביל ועל כן ניתנה הוראה להפסיק את הטיפול בהם. יש לציין כי תרופות אלו ניתנו למנוחה בשל בעיותיה האחרות עוד עובר לאירוע נשוא התביעה.
102. המנוחה סבלה גם מאנמיה ועל כן ניתן טיפול בעירוי דם במקביל למתן סטרואידים לאור התגובה של המנוחה לעירוי הדם בפלימן (צמרמורות וכו'). כך גם סבלה מאלבומינוריה.
103. באזור הניתוח התפתחה קולקציה. בירור העלה כי קיים פרגמנט חופשי ארוך קדמית לשתל וכן הוחל טיפול אנטיביוטי (ראה עמ' 266-270 למוצגים שמסכמים את מצבה עד העברתה למחלקה אורתופדית).
104. ביום 3.3.09 הועברה המנוחה למחלקה האורתופדית בעקבות האבצס שבפצע הניתוח. במהלך האשפוז התדרדר מצבה בעיקר בשל הזיהומים בפצעי הלחץ ופצע הניתוח וכן אי-ספיקת כליות. המנוחה טופלה באנטיביוטיקה מסוג טזוצין ואמיקצין ותחילה חל שיפור במצבה.
נמצאה גם היפואלבומיניה קשה והוחל בתזונה עתירת חלבון.
במקביל פיתחה המנוחה גם דיכאון והוחל בטיפול תרופתי (עמ' 307-308 למוצגים).
בהמשך האשפוז מצב התפקוד הכלייתי ירד והיא נמצאה באי-ספיקת כליות חריפה וספסיס.
נוכח האבצס בפצע הניתוח בוצע ניקוז. בהמשך פיתחה המנוחה נמק בשתי אצבעות בכף הרגל. בהתייעצות רפואית הוחלט שהטיפול הראוי הוא קטיעה אך המנוחה סירבה ומצבה הרפואי הכללי העלה ספק אם תעמוד בניתוח לרבות ניתוח להוצאת המשתל (ראה עמ' 271-280 , 428-433 למוצגים).
בסופו של יום הוחלט על המשך טיפול שמרני והעברתה למחלקה הגריאטרית בכרמל.
105. ב – 31.3.09 הועברה המנוחה למחלקה הגריאטרית בכרמל. המנוחה המשיכה לקבל טיפול אנטיביוטי וכן טיפול תרופתי בשל מצבה הנפשי. כן הוסיפה לקבל טיפול שמרני בפצעי הלחץ. חרף כל אלה לא חל כל שיפור במצבה והיא סבלה מכאבים קשים, קושי בנשימה, חום ומצב הפצעים לא השתפר (ראה עמ' 452-460 למוצגים).
106. המשפחה ביקשה להעביר את המנוחה להמשך טיפול בבית לאור המלצת כרמל להעבירה למוסד סיעודי מורכב.
ביום 21.4.09 שבה המנוחה לביתה והמשיכה לקבל את אותו טיפול תרופתי שניתן לה בכרמל עובר לשחרורה.
107. עקב החמרה במצבה הובאה המנוחה שוב לכרמל ביום 14.5.09. המנוחה טופלה באנטיביוטיקה ומתן נוזלים אך כעבור יום נפטרה (ראה עמ' 582-584, 619-621).
טענות פרופ' רהב כלפי בית חולים פלימן בחוות דעתה:
108. פרופ' רהב מייחסת לפלימן ולכרמל אחריות להתדרדרות במצבה של המנוחה ולמותה בסופו של יום, מאחר ולא איתרו במועד את הופעתם של הזיהומים אצל המנוחה וכשאיתרו אותם לא טיפלו בהם כראוי.
109. המנוחה טופלה במינון גבוה של תרופות נוגדות כאב הגם שלא היו תלונות רבות על כאב. לטענתה מקום שמטופל סובל מאי ספיקת כליות לא מומלץ לתת טיפול מסוג זה שהמנוחה קיבלה (טרמדקס, אוקסיקונטין ומדבקות דורג'סיק ) ולכל היותר לתת מינון מופחת משמעותית.
110. גם כאשר מצבה של המנוחה התדרדר והיא הפכה ישנונית לא נבדקה האבחנה המבדלת של קיומו של זיהום. הסברה של הרופאים בפלימן הייתה שמדובר במינון יתר של נרקוטיקה. אלא שחרף עמדה זו של הרופאים לא הוסרו כל המדבקות שכן המנוחה הגיעה לאשפוז השני בכרמל עם מדבקה.
111. עם חזרתה של המנוחה מהאשפוז בכרמל כשנמצא שהיא סובלת מחום של 38, הספירה הלבנה גבוהה, ה – CRP מקסימלי והייתה עדות לפגיעה בכליות ובכבד, לא הוחל בטיפול אנטיביוטי מיד אלא בחלוף יומיים, ביום 13.2.09 לאחר שפיתחה מצב ספטי.
עמדת המומחה מטעם בית חולים פלימן, פרופ' בשארה
112. ביום 10.2.09 המנוחה נבדקה על ידי הצוות הסיעודי והרפואי בפלימן ולא היה ממצא מחשיד לזיהום וההתרשמות הייתה שמדובר או באירוע מוחי או במינון יתר של נרקוטיקה או בעיה מטבולית. בשל חשש זה הופנתה לכרמל לביצוע CT ביום 11.2.09 בבוקר.
113. אפשרות לזיהום במצב זה קיימת תמיד אך לא הייתה סבירה במיוחד בשל העדר חום או קיפוח המודינמי ולאור ממצאי הבדיקה הפיסיקלית של הרופא בפלימן בריאות בבטן ובצלקת הניתוחית.
לשיטתו שתי האפשרויות של מינון יתר של נרקוטיקה או בעיה מטבולית הן יותר סבירות במקרה של המנוחה שהייתה חולה סכרתית עם אי ספיקת כליות וטרשת עורקים. על כן לא הייתה כל אינדיקציה באותו הזמן להתחיל טיפול אנטיביוטי.
חיזוק לעמדתו הוא מוצא גם בעובדה שעם הגעתה של המנוחה לכרמל לא נמצא חום גבוה או סימנים אחרים שמעידים על זיהום ואף בדיקות סונר בטן וצילום חזה לא הראו ממצא מחשיד לזיהום. כן הוא מפנה לעובדה שגם הרופאים בכרמל ראו להשיבה לפלימן ללא הנחיות מיוחדות.
114. אל הנתונים של עלייה בספירת הדם הלבנה והחמרה בתפקוד הכלייתי ובאנזימי הכבד הוא מתייחס כנתונים שיש להם אבחנה מבדלת רחבה וכדבריו: "בין היתר על רקע התייבשות עקב ההקאות או תהליך זיהומי כלשהו." (עמ' 6 לחוות הדעת).
115. בעת הגעתה של המנוחה בחזרה לפלימן ביום 11.2.09 טוען פרופ' בשארה כי המנוחה הגיעה צלולה, במצב כללי טוב, ללא קוצר נשימה או סימני מצוקה, ללא חום, דופק ולחץ דם תקינים. יחד עם זאת נמצא פצע לחץ בעכוז בדרגה 1.
116. הוא חולק על פרופ' רהב כי חום גבוה נמדד לראשונה ביום 11.2.09 עם שובה לפלימן.
רק ביום 12.2.09 הייתה עליית חום ובעת מתן דם הגיבה המנוחה בצמרמורות. אזי החולט על ידי פרופ' נשיץ להעבירה חזרה לכרמל כשהעריך כי היא סובלת מספסיס ככל הנראה על רקע דלקת בדרכי השתן ואף הורה על מתן טזוצין חד פעמי.
לשיטתו בשלב שבו הופיע חום, האבחנה של זיהום הפכה סבירה. פעולת הצוות הייתה סבירה ונכונה. הטיפול האנטיביוטי הוחל באותו היום ולא יומיים לאחר מכן כפי שטוענת פרופ' רהב. הטיפול האנטיביוטי הורחב למחרת והוא היה ראוי ונכון גם מבחינת העיתוי.
117. הוא מסכם את חוות דעתו בכך שהמנוחה סבלה משרשת סיבוכים אפשריים ולא נדירים ובעיקר זיהומים קשים שנרכשים בבתי חולים. במקרה כאן הוא גורס כי הזיהומים נרכשו בכרמל ולא בפלימן.
הצוות הרפואי והסיעודי שהיה מעורב בטיפול במנוחה התייחס אל המנוחה ברצינות ובשיקול דעת וביצע את הבירור והטיפול המתאימים והנכונים ביותר.
הטענות של פרופ' רהב כלפי בית חולים כרמל
118. הנתונים עמם הגיעה המנוחה לכרמל בפעם השנייה ביום 11.2.09 הצביעו בצורה מוחלטת על זיהום. חרף זאת לא נלקחו תרביות דם, לא הוחל בטיפול אנטיביוטי ותחת לאשפז את המנוחה בבית החולים היא נשלחה חזרה לפלימן לאחר 4 שעות בלבד.
119. לו הייתה המנוחה מקבלת באותו זמן טיפול ראוי, סביר להניח שהייתה נמנעת ממנה בהמשך אותה מסכת ייסורים.
120. בעת האשפוז השלישי בכרמל, לאחר שהמנוחה הובאה אליו ביום 13.2.09, אובחן הזיהום והוחל בטיפול אנטיביוטי אלא שאז כבר התפתחו פצעי לחץ שדרשו טיפול אקטיבי כמו התניידות ושינויי תנוחה. לטעמה של פרופ' רהב גודל ועומק הפצעים לא הוערך נכונה שכן לא בוצעה הדמיה של האזור. פרופ' רהב מציינת כי חרף העובדה שבוצע מיפוי ממוחשב הוא לא כוון לאיזורים אלו שבהם כבר נצפו סימנים לפצעי לחץ או פצעי לחץ ממש.
מכאן שגם הטיפול שניתן בכרמל לא היה מיטבי. לא היה די בטיפול מקומי בגרנופלקס אלא היה צריך לבצע הטריה.
121. כתוצאה מן הזיהום בדרכי השתן, וייתכן גם שכתוצאה מהזיהום בפצע הלחץ, הזדהם פצע הניתוח וגרם לזיהום בפרק ובעצם. כתוצאה מן הזיהומים הללו סבלה המנוחה מהחמרה באי ספיקת הכליות, החמרה בתפקודי הכבד, הפרעות קשות בממשק המלחים, אלבומינוריה ועוד.
122. גם לאחר העברתה של המנוחה לטיפול במחלקה האורתופדית לא בוצעו הטריות של פצעי הלחץ חרף היותם עמוקים וחרף קיומם של חיידקים עמידים. כתוצאה מן העובדה שהמנוחה סבלה מנוכחות של הרבה אתרים מזוהמים היא פיתחה ספסיס עם פגיעה רב מערכתית שהביא אותה למצב סיעודי מורכב.
123. לטעמה של פרופ' רהב בשלב הזה הרופאים "הרימו ידיים" ובמקום לטפל באזורים המזוהמים על ידי הרחקתם, הם טיפלו במתן אנטיביוטיקות שאינן חודרות היטב לאיזור. אם היו מבצעים הטריות לפצעים, מוציאים את התותבת שהזדהמה וכורתים את האצבעות הנימקיות בזמן, ניתן היה למנוע ביצוע ניתוח נרחב יותר וניתן קרוב לוודאי להטרות את פצעי הלחץ בלבד.
124. לאחר שהמנוחה הועברה למחלקה הגריאטרית שוב לא נעשה טיפול בהטריה לפצעי הלחץ. המנוחה אף סבלה מתת תזונה קשה עם רמת חלבונים נמוכה דבר שהקשה את שיפורם של הפצעים. כך גם חרף העובדה שלכל אורך אשפוזה סבלה מחום ומספירה לבנה גבוהה, לא טופלה בעניין. תחת זאת הוחלט להעבירה למחלקה סיעודית מורכבת.
עמדת המומחה פרופ' דן מטעם בית חולים כרמל
125. המהלך הבתר ניתוחי של המנוחה היה תקין והיא שוחררה לפלימן במצב טוב יחסית.
126. עם קבלתה בפעם השנייה לכרמל, ב – 11.2.09, נלקחה תרבית שתן ונעשו צילומי חזה ובטן שהיו תקינים. לאחר שנשלל החשד לאירוע מוחי סוכם מצבה של המנוחה כנובע ממינון יתר של נרקוטיקה והיא הוחזרה לפלימן.
127. פרופ' דן מציין כי עם שובה לפלימן נרשם שאין פצעי לחץ והבדיקה הפיסיקלית הייתה תקינה.
לדעתו ההתאוששות המהירה של המנוחה לאחר הגיעה לכרמל שוללת אירוע זיהומי למרות שבהמשך צמח חיידק אי קולי בתרבית השתן. זהו ממצא נפוץ אצל אישה עם צנטר בשלפוחית השתן ובמקרים רבים אין משמעותו זיהום קליני.
128. בפעם השלישית שבה הובאה המנוחה לכרמל, ב – 13.2.09, אובחנה דלקת ריאות וזיהום בדרכי השתן עם חיידק אי קולי. נמצא פצע לחץ בסקרום בדרגה 3 ופצע לחץ בעקב בדרגה 2. המנוחה טופלה בטזוצין במשך 10 ימים עם שיפור בדלקת, ירידה בחום, לאוקוציטוזיס חלף והממצא בצילום החזה נעלם. הפצעים שאיתם הגיעה למיון טופלו שמרנית לפי המלצת פלסטיקאי ואורתופד.
בתחילה לא נראה זיהום בפצע הניתוח. לאחר שנמצאו סימני זיהום בפצע הניתוח הועברה המנוחה למחלקה האורתופדית, לצורך ניקוז המורסה. ואזי, הוחלט שלא להוציא את השתל עקב מצבה הירוד של המנוחה. בהמשך הופיע עוד אירוע זיהומי חד שטופל בהצלחה במחלקה האורתופדית.
משהבעיה הזיהומית שנותרה הייתה בפצעי הלחץ הועברה המנוחה למחלקה הגריאטרית שכן הטיפול בפצעי לחץ הוא טיפול ממושך שכולל שיפור המצב התזונתי וטיפול מקומי. הוא מציין כי כבר במחלקה האורתופדית הוחל בדיאטה עתירת חלבון.
129. עמדתו של פרופ' דן היא שמאחר והמנוחה הייתה קשישה עם מגוון של מחלוקת רקע כרוניות רציניות ,ובעיקר הסוכרת ומחלת כלי הדם שגורמת לאספקת דם לקויה לרקמות, אי-ספיקת כליות ודיכאון, הרי שסיכויי הריפוי שלה לא היו מעודדים.
הטיפול ברוב הסיבוכים הזיהומיים היה מיידי ויעיל כפי שמעידות התוצאות.
הוא מוסיף שלו הייתה המשפחה נעתרת להצעת הרופאים להעביר את המנוחה למוסד סיעודי מורכב לא היה נקטע הטיפול בפצעי הלחץ.
חוות דעתו של ד"ר יעקב גולן מטעם בית חולים כרמל
130. הטיפולים שניתנו למנוחה בפצעי הלחץ הם טיפולים מקובלים. מצבה הכללי הירוד לא אפשר טיפול כירורגי ועל כן הוחלט על המשך טיפול שמרני בפצעי הלחץ ולא לבצע ניתוח להוצאת המשתל שהזדהם.
הוא מציין שבאותו זמן נמצא חסר של דפקים עורקיים בשתי הגפיים התחתונות. הומלץ על כריתה של שתי אצבעות נימקיות אך המנוחה סירבה.
131. התמונה הקלינית של המנוחה הייתה מורכבת ממחלות כרוניות רבות שהקטינו משמעותית את יכולתה לעמוד בסיבוכים הנפוצים בעקבות חבלה מסוג זה שעברה.
התפתחות פצעי לחץ בחולים כאלה נפוצה ביותר. חולים הסובלים מסוכרת, הפרעות במחזור הדם ומחלת כלי דם פריפריים סובלים מסיכון מוגבר להופעת פצעי לחץ והסיכוי לריפוי נמוך במיוחד.
132. הוא מציין שתיאורטית אפשר לטעון כי ניתן למנוע הופעת פצעי לחץ על ידי שיפור התנועה והתזונה של אותם חולים ואף השכבתם על מזרון אוויר מיוחד. אלא שבאופן מעשי אותם חולים הינם כאובים בכל תזוזה ולא יכולים להתנועע בכוחות עצמם. מזרוני אוויר לא מצויים במרבית בתי החולים בשל היותם יקרים מאד.
כך גם אף אם מתבצעים שינוי תנוחה תכופים על ידי הצוות הסיעודי הרי שבמצבה של המנוחה הם קשים מאד לביצוע.
133. הוא מתייחס לטענה כי היה מקום לבצע הטרייה כירורגית של הפצעים. לדעתו יש להניח שהמנתחים הפלסטיים שטיפלו במנוחה סברו שעקב מצבה הכללי הירוד יהיה בטיפול כירורגי כדי לסכן את חייה באופן מיידי ועל כן המליצו על טיפול שמרני והטרייה הדרגתית על ידי שטיפות וחבישות מיוחדות שנועדו לסלק את הרקמה הנימקית.
כך גם ניתוחים לסגירה של פצעי לחץ מבוצעים רק לאחר ניקוי מוחלט של הפצעים ובשלבים אחדים וכרוכים בהרדמה חוזרת. הם גם כרוכים בהעברה מסיבית של רקמות רכות לתוך הפצעים בשילוב עם סילוק הבליטות הגרמיות שגורמות לפצעים ואשר עשויות לגרום לחזרתם בתוך זמן קצר. במצבה של המנוחה לא הייתה כל דרך לאפשר ניתוח מסוג זה הן לאור מצבה הירוד והן לאור חוסר הסיכוי לריפוי הרקמות בחולה עם מחלות רקע רבות ובעיקר סוכרת ומחלת כל דם פריפריים.
134. הוא מסכם וקובע כי המנוחה קיבלה טיפול מקובל לאחר הניתוח להחלפת ראש הפמור אך למרבה הצער בשל מצבה הבריאותי פיתחה סיבוכים שהינם נפוצים אצל חולים במצבה והיא נפטרה. בטיפול עצמו לא היה משום התרשלות.
דיון
135. הצדדים הגישו חוות דעת משלימות.
המומחים זומנו לחקירה על חוות הדעת וביקשו לתמוך כל אחד בעמדתו הרפואית.
136. נראה שאין צורך לשוב על ההלכות אשר קובעות חובת זהירות מושגית כלפי מוסדות רפואיים שמטפלים בחולים. השאלה שמונחת בפניי היא האם הטיפול במנוחה עלה כדי הפרה של חובת הזהירות הקונקרטית.
137. בבואי לקבוע האם הוכחה התרשלות בטיפול, היינו סטייה מכללי טיפול סבירים, יש להביא בחשבון גם את עדויות הגורמים המטפלים בזמן אמת במנוחה.
מטעם פלימן העידו ד"ר עמנואל מרקוביץ שבמועדים הרלוונטיים שימש כמנהל מחלקה פנימית ג' בפלימן ואף טיפל במנוחה; ד"ר אפריים אייזן שבמועדים הרלוונטיים שימש כמנהל מחלקה פנימית ה' בפלימן שבה הייתה המנוחה מאושפזת לאחר ששבה מכרמל ב – 11.2.09.
מטעם כרמל העידו ד"ר ראומה שפירא ששימשה במועדים הרלוונטיים כרופאה בחירה במחלקה לרפואה דחופה בכרמל; ד"ר שי כהן ששימש כמנהל המחלקה פנימית ב' בזמנים הרלוונטיים לתביעה; ד"ר פאדי חאזן שהיה מתמחה במחלקה האורתופדית בזמנים הרלוונטיים ואף טיפל במנוחה; מר נבלר קונסטנטין ששימש כאח במחלקה האורתופדית בכרמל; ד"ר אלכסנדר יוסיפוביץ שעבד במחלקה הגריאטרית בכרמל במועדים הרלוונטיים.
138. עוד יש לציין בתחילת הדיון כי כל המומחים מסכימים שמצבה הרפואי של המנוחה עוד עובר לנפילה נשוא התביעה, היה מורכב.
הצדדים חלוקים על רמת העצמאות ממנה נהנתה המנוחה עובר לפגיעה אך נראה כי ניתן לסכם ולומר שהמנוחה נזקקה לעזרה בתפקודי ה ADL אך לא הייתה מרותקת לביתה והתניידה בעצמה עם תמיכת מקל או סיוע מלווה. כן ברור כי המנוחה הייתה בצלילות דעת ואף לאחר הנפילה והניתוח הביעה רצון ומוטיבציה לשיקום ואף שיתפה פעולה עם הצוות הרפואי לשם כך.
האם היה מקום לחשוד בקיומו של זיהום כבר עובר להעברת המנוחה מפלימן לכרמל ביום 11.2.09
139. הפרטים שעולים מתוך התיקים הרפואיים מלמדים כי המנוחה הועברה לפלימן לאחר הניתוח כשמצבה תקין והיא הייתה בעלת סיכויים לשיקום כך שתוכל לשוב וללכת על שתי הרגליים.
140. יומיים וחצי לאחר קבלתה בפלימן נמצאה המנוחה עם נפיחות בפות וכשהיא ישנונית, עם בחילות ומקיאה. מתוך התיק הרפואי לא עולה כי בפלימן עלה חשד לזיהום אלא אחד משניים: אירוע מוחי או מינון יתר של נרקוטיקה.
141. עם הגיעה לכרמל נבדקו שני החשדות הללו. ד"ר שפירא העידה כי לא סברה שמדובר באירוע מוחי גם בשל תוצאות הבדיקה הקלינית שביצעה למנוחה במיון. לסברתה החשד הסביר היה שהמנוחה התייבשה שכן היא הקיאה. חיזוק לכך מצאה בעובדה שלאחר מתן נוזלים המנוחה התאוששה.
142. בעדותה בעמ' 131 העידה ד"ר שפירא שהיא אינה עושה אבחנה מבדלת לכל חולה אלא "בודקים מה ההסבר הכי הגיוני למצבו ומשתדלים לטפל בו מיד". יחד עם זאת בסעיף 10 לתצהירה היא מעידה שאפשרות של זיהום עמדה לנגד עיניהם ועל כן למען הזהירות נלקחו תרביות דם ושתן.
143. אם ההנחות, בעת הגיעה של המנוחה לכרמל, היו חשש לאירוע מוחי, עודף נרקוטיקה וזיהום כאפשרות אחרונה אך קיימת, הכיצד לאחר שלילת החשש מאירוע מוחי לא נעשתה כל התייחסות לאפשרות של זיהום ומתן טיפול בו.
גם אם סברה ד"ר שפירא כי המנוחה סבלה מהתייבשות, לא נעשה כל בירור בדבר מספר ההקאות וכמות הנוזלים שניתנה בפלימן עובר להגעתה. בהעדר בירור של ממש לאותה אפשרות ובהינתן שאף פרופ' דן מציין שתי הקאות בלבד בפלימן, אני מתקשה לקבל את הטענה כי די היה במחשבה שמדובר בהתייבשות כדי לשחרר את המנוחה חזרה לפלימן בו ביום לאחר 4 שעות. לא ברור אם שתי הקאות מיד צריכות להחשיד להתייבשות כאשר המנוחה אמורה להיות במעקב גם של נוזלים בהגיעה לפלימן.
144. כל המומחים מחזיקים בדעה כי חולה במצבה של המנוחה לאחר ניתוח להחלפת מפרק ירך ועם ההיסטוריה הרפואית שלה ובעיקר עם הסוכרת, מועדת לפתח זיהום. גם אם המומחים מטעם הנתבעים ראו להציב את הסיכון לזיהום שלא במקום הראשון – בכל זאת לא יכלו להימנע מלהעיד כי זהו סיכון שיש לשקול אותו.
145. המומחים מטעם הנתבעים נמנעו מלהתייחס לאותו ממצא של נפיחות בפות שהתגלתה כבר ב – 9.2.09. יחד עם זאת פרופ' דן העיד בחקירתו כי במצבה של המנוחה עובר להעברתה מפלימן לכרמל היה מקום לבצע בדיקה של ספירת דם ותרביות דם ושתן (ראה עדותו בעמ' 86 לפרוטוקול).
146. אני סבורה כי העובדה שכבר ב – 9.9.17 נמצאה אצל המנוחה נפיחות בפות ולאחר מכן היא נמצאה מתדרדרת בתפקודה, ישנונית ומקיאה לצד העובדה שכבר בהגיעה למיון בכרמל ב – 11.2.09 נמצאו ממצאים בשתן (ראו עדותה של ד"ר שפירא) ורמת לויקוציטים 18,600 עם נויטרופילים, קריאטנין עלה היא סבלה מהפרעה בתפקודי כבד, סטורציה בחדר עמדה על 88%, מלמדת שכבר ב – 9.2.09 החלה המנוחה לפתח זיהום שטרם נתן את מלוא אותותיו.
147. אין בידי לקבל את עמדת פרופ' דן שידוע הוא שחולים דוגמת המנוחה, שסובלים מאי ספיקת כליות וסוכרת, כל אירוע קליני מזערי ביותר יכול לערער את מצבם מהבחינה הזו והעובדה שהסוכר עלה והקריאטנין עלה לא מלמדים על זיהום (ראה דבריו בעמ' 87 לפרוטוקול).
אמירה זו אינה מתיישבת עם העובדה שמיד לאחר הניתוח, שהיה בוודאי אירוע קליני רציני יותר מן הטיפול שנדרשה לו המנוחה בפלימן, לא הביא לערכים אלו והם עלו במהלך אשפוזה.
148. מטעם הנתבעים עלתה טענה כי לא היה מקום לטפל במנוחה כבר בשלב זה באנטיביוטיקה מאחר והיה בכך להחלישה יותר בעיקר על רקע העובדה שהמנוחה טופלה בתרופות רבות בשל מצבה הרפואי הכללי. לשיטתם לא היה מקום להתחיל טיפול אנטיביוטי מאחר ולא היה חום.
149. אין בידי לקבל את הטענה.
ראשית, אנטיביוטיקה פרופילקטית ניתנה למנוחה מיד לאחר הניתוח ועל כן לא ברור כיצד עומד טיעונם זה עם התנהגותם בשטח שבאה למנוע התפתחות זיהום לאחר הניתוח. שהרי באותו מועד לא הייתה על אינדיקציה לזיהום והאנטיביוטיקה שניתנה נעשתה על מנת למנוע התפתחות אפשרית של זיהום.
שנית, המנוחה טופלה בנוגדי כאב בשיעורים גבוהים שהביאו את הגורמים המטפלים עצמם הן בפלימן והן בכרמל להסכים שמדובר היה במינון יתר. אם הרציונל שלא להעניק כיסוי אנטיביוטי היה החשש מהחלשתה של המנוחה יותר מן הנדרש, הכיצד זה ניתנו הוראות למתן נוגדי כאב בכמות כזו (מדבקות דורג'סיק, אוקסיקונטין וטיפות אופטלגין) בצוותא חדא. זאת בעיקר על רקע הנרשם בתיק הרפואי שבהגיעה של המנוחה לכרמל לא הייתה כאובה ורק בהמשך ישנו ציון שהיא כאובה.
150. ד"ר מרקוביץ הסביר שהסיבה למתן משככי הכאבים היא הרצון לאפשר לחולים לאחר ניתוח לעמוד בדרישות הפיזיותרפיה ולשתף פעולה. אם ניתן לתת אופייטים בכמות גבוהה בלי חשש שזה יביא את החולה לישנוניות וחוסר שיתוף פעולה, מדוע אין זה סביר לתת טיפול אנטיביוטי מיד כאשר מתגלה ממצא בשתן ועוד קודם לכן נפיחות בפות.
זאת בעיקר על רקע העובדה שכל המומחים מסכימים כי המנוחה הייתה מועדת לפתח זיהום לאחר ניתוח להחלפת מפרק ירך (ראו עמדתו של פרופ' לבוא והתחזיות לשרידה המופיעות בחוות דעתו שהוגשה מטעם בי"ח כרמל וכן עמדתו של פרופ' דן בעמ' 92 לפרוטוקול).
151. כך גם יש התעלמות מהתרשומת בקרדקס השבועי ביום קבלתה בפלימן ב – 8.2.09 כי יש שפשוף בעקבים ולא ראיתי שהיה מעקב אחר הדבר וכן ישנה התעלמות בחוות הדעת מהרישום בקרדקס ביום 9.2.09 כי למנוחה נפיחות בפות.
152. על כן לדעתי טיפול סביר במנוחה חייב לתת לה טיפול אנטיביוטי מיד עם גילוי הנפיחות בפות עוד באשפוזה הראשון בפלימן. ייתכן שאזי היה נמנע הצורך בהעברתה לאשפוז בכרמל ביום שלמחרת.
עוד לדעתי הייתה חובה, בבחינת טיפול סביר, להעלות את המנוחה על טיפול אנטיביוטי עם הגיעה לכרמל ביום 11.2.09 ולאחר שנשלל אירוע מוחי ונותרו שתי אפשרויות – זיהום ומינון יתר של נרקוטיקה. זאת כאמור מאחר ועוד במיון בכרמל התקבלו ממצאים המחשידים לזיהום בבדיקת השתן ונלקחו תרביות דם ושתן.
153. בנקודה זו ראיתי לקבל את עמדת פרופ' רהב כי ייתכן שאם הייתה המנוחה מקבלת טיפול אנטיביוטי כבר לכל המאוחר ב – 11.2.09 הייתה נמנע ממנה הזיהום הקשה שהתפתח בהמשך וניתן היה להשתלט על מצבה ולייצבה.
154. איני מתעלמת מעמדת המומחים מטעם הנתבעים לפיה די היה במצבה הבריאותי המורכב של המנוחה כדי ליצור סיכון שלא תוכל להחלים מן הניתוח. גם פרופ' רהב לא הקלה ראש במצבה הנתון של המנוחה עת הגיעה לניתוח. יחד עם זאת הגורמים המטפלים בכרמל סברו כי המנוחה בעלת סיכויים גבוהים לשיקום לאחר הניתוח וזאת חרף מצבה הכללי איתו הגיעה לניתוח (ראו מכתב העברה לפלימן וכן עדותו של ד"ר פאדי חזן).
155. דווקא מחלות הרקע שלה לצד העובדות שהתגלו עם תחילת אשפוזה בפלימן חייבו לדעתי מתן כיסוי אנטיביוטי מידי על מנת למנוע את האפשרות של התפתחות זיהום מלווה בחום בשל הסיכונים הכרוכים בהתפתחות זיהום אצל חולים במצבה של המנוחה.
156. על כן לסיכום פרק זה אני קובעת כי בהתנהגות הצוות בפלימן ובכרמל היה משום סטייה מכללי טיפול סבירים בנסיבות שעולים כדי התרשלות.
הטיפול במנוחה בבי"ח פלימן בתקופה שבין 11.2.09 – 13.2.09
157. עם שובה של המנוחה לפלימן ביום 11.2.09 מצוין בגיליון הקבלה כי בדיקת שתן שנעשתה בכרמל מעלה סימני דלקת. בקרדקס של אותו יום מציינת האחות כי למנוחה פצע לחץ בעכוז.
אין חולק שבאותו הזמן לא הוחל בטיפול אנטיביוטי כלשהו והטיפול בפצע הלחץ כפי שמצוין הוא רק בשינוי תנוחות.
אין בידי לקבל את עמדת פרופ' בשארה שטיפול אנטיביוטי ניתן מיד שכן שגם על פי חוות דעתו את הרצופין החלו לתת רק ב – 12.2.09 עמ' 6 לחוות הדעת. הטזוצין ניתן ב – 13.2.09. לדעתי אחרי שהמנוחה עשתה את אירוע הצמרמורת בעקבות מתן מוצרי דם.
158. יום למחרת מופיע כבר גם חום ובכל זאת לא זכתה המנוחה לכל טיפול אנטיביוטי עד ליום 13.2.09, אז ניתנת הוראה על ידי פרופ' נשיץ למתן מנה אחת של אנטיביוטיקה מסוג טזוצין. בין לבין מחמירים פצעי הלחץ כפי שעולה מסיכום הקבלה ב – 13.2.09 בכרמל.
באותו מועד של ה – 12.2.09 כבר נעשה צילום חזה נוסף שמגלה דלקת ראות. ואף נתון זה לא הביא למתן אנטיביוטיקה אלא בחלוף למעלה מ – 24 שעות (ראה בין היתר עדות פרופ' דן בעמ' 87, 89, ו – 91 לפרוטוקול).
159. ברוח הדברים שנכתבו לעיל אני קובעת כי גם בשלב הזה לא פעלו הגורמים המטפלים בהתאם לסיכונים שהם ידעו או היו צריכים לדעת שקיימים (ראה למשל דבריו של ד"ר אופנהיים, ד"ר גולן ופרופ' לבוא בחוות דעתם).
כבר היה ברור שהמנוחה פיתחה זיהום כלשהו וכי היא סובלת מפצע לחץ. כך גם בתוך 24 שעות מהגיעה שוב לפלימן העלתה חום ובכל זאת נדרשה יממה נוספת על מנת להתחיל בטיפול אנטיביוטי. זאת כאמור כאשר הרקע הבעייתי של המנוחה מונח בפני הגורמים המטפלים והם ערים לסיכונים שהוא עצמו עשוי להביא ובעיקר לקושי בהשתלטות על זיהום ככל שהוא מתחיל ולא מטופל בשל הסוכרת ושאר בעיותיה של המנוחה.
האשפוז השלישי בבי"ח כרמל מ – 13.2.09 ועד שחרורה
160. בכל הנוגע לטיפול אנטיביוטי בזיהומים שהתגלו אצל המנוחה, נראה כי ניתן טיפול באנטיביוטיקה רחבת היקף שאמורה ליתן מענה לאותם חיידקים שנמצאו. בעניין זה לא מצאתי כל דופי בהתנהלות הצוות.
161. עיקר טענותיה של פרופ' רהב באשר לטיפול שניתן למנוחה בתקופה זו נוגע לטיפול בפצעי הלחץ.
162. כאמור הטיפול שמצאו הגורמים המטפלים ליתן למנוחה היה טיפול מקומי בגרנופלקס ובהמשך גם כלכלה עתירת חלבון.
163. לטענת פרופ' רהב היה מקום באותו השלב לבצע הטריות כירורגיות של הפצעים על מנת לאפשר שיפור בהם ומניעת העמקתם.
164. למקרא העדות והחקירה של פרופ' שי כהן, (מנהל מחלקה פנימית ב' בכרמל אליה הגיעה המנוחה מהמיון ב – 15.2.09) ניתן להתרשם שעם קבלתה של המנוחה למחלקתו הוא לא סבר שיש סיכוי להצליח להתגבר על פצעי הלחץ והזיהום שמהם סבלה המנוחה. ראה למשל סעיף 9 לתצהירו שם הוא מתייחס לאפשרות הטריית הפצעים ומעיד:
"אבהיר כי הצלחת פעולת הטריה ניתוחית מותנית ביכולתו של הגוף להצמיח רקמה בריאה ולסגור את הפצעים לאחר הפעולה. מצבה של המנוחה גרם לכך שהסיכוי להבריא את הרקמות לאחר הפעולה שאף לאפס ומנגד קיימים סיכונים בעצם הפעולה, להרחבת הפצעים ולהחמרת הזיהום."
בחקירתו שב והדגיש את המצב הגרוע שבו נמצאה המנוחה מבחינת ערכי אלבומין, סוכרת וכו' כגורמי סיכון להיווצרות פצעי לחץ וכגורמים שמקשים על הריפוי שלהם.
165. טענת המומחים מטעם כרמל היא שלא היה מקום לבצע הטריה כירורגית של פצעי הלחץ למנוחה בשל מצבה הכללי הירוד והחשש שלא תעמוד באותה פרוצדורה.
166. טענה זו ייתכן שיש בה ממש באופן תיאורטי אבל משמעותה היא הרמת ידיים במלחמה באותם פצעים.
טענה זו, כשהיא נטענת בעניינה של המנוחה, בעייתית בעיני משני טעמים:
האחד, כי לא ראיתי שהעניין הוסבר למשפחה ולמנוחה.
השני, כי הנחה זו עומדת בסתירה לטענת הנתבעים שהמנוחה היא זו שבמהלך אשפוזה לא נתנה הסכמתה לכריתת שתי אצבעות נימקיות, ניתוח שהומלץ לה על ידי הצוות הרפואי במחלקה. שהרי אם אינה יכולה לעמוד בהטריית הפצעים כיצד תעמוד בניתוח של כריתת אצבעות? ומכאן הכיצד הוצעה לה התערבות כירורגית כזו?
גם השאלה, האם הונחה האפשרות לביצוע הוצאת השתל שהזדהם בהמשך, נותרה לא ברורה. מעדות העדים מכרמל עלה הרושם שהצוות הציע ניתוח להוצאת המשתל והמנוחה הייתה זו שסירבה. לאחר מכן ונוכח ההידרדרות במצבה הוסכם על הכל שאין בכך טעם (ראה עדותו של ד"ר פאדי חאזן בעמ' 139 לפרוטוקול).
167. כך גם לא ניתן כל הסבר מדוע לא התבקש ייעוץ של פלסטיקאי בשנית כאשר על פי עדותו של פרופ' שי כהן לאחר שהמנוחה הגיעה למחלקתו חל שיפור במצבה (ראה עדותו בעמ' 122 שורה 3-4). שהרי אף אם כאשר הגיעה המנוחה לכרמל בשלישית סבלה מזיהום, הרי שלאחר טיפול אנטיביוטי וכלכלה עתירת חלבון, חל שיפור במצבה על פי עדותו ואזי היה מקום לשקול פעם נוספת האם לא נכון לנסות לבצע הטרייה של הפצעים במטרה להחיש את ריפויים.
168. העדים מטעם הנתבעים העידו כי חלק מהטיפול בפצעי לחץ הוא השכבת החולה על מזרון מיוחד (עם לחץ אוויר) שיש בו כדי למנוע במידה מסוימת את הלחץ שנוצר באותם מקומות מועדים להיווצרות פצעי לחץ (ראה בין היתר עדותו של ד"ר גולן בחוות דעתו ובעמ' 94 ו – 96 לפרוטוקול).
169. בשום מקום בתיק הרפואי לא נרשם שהמנוחה הושכבה על מזרון כאמור או מזרון ביצים כהמלצת הפלסטיקאי ד"ר גיל תמיר ב – 23.2.09 (עמ' 227 למוצגים).
פרופ' שי כהן העיד כי היו כמה מזרונים כאלה במחלקתו (ראה עדותו בעמ' 122 לפרוטוקול).
חרף זאת לא מצאתי בשום מקום המלצה למשפחה לפנות ליד שרה או לגורם אחר לנסות ולקבל עבור המנוחה מזרון כאמור, מקום שלא היה מזרון פנוי עבורה במחלקה. ד"ר גולן העיד כי מזרונים מסוג זה מצויים ביד שרה.
הגורמים המטפלים במחלקות השונות בכרמל ציינו כי המשפחה משתפת פעולה ומסייעת בטיפול במנוחה. מכאן לא ברור מדוע לא הוצגה בפני המשפחה האופציה להשיג מזרון כאמור. זאת בעיקר על רקע ההחלטה לטפל בפצעי הלחץ רק טיפול שמרני.
170. כך גם לא הובא כל הסבר מדוע רק ב – 23.2.09 ולא מיד עם קבלתה לכרמל בשלישית הומלץ על מזרון מיוחד? לכאורה כבר בעת הגעתה של המנוחה לכרמל ביום 13.2.09 היה ידוע על פצעי לחץ.
171. עוד לא הובא כל הסבר מדוע לא הובא להעיד אותו מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית שנתן הוראות לטיפול במנוחה.
172. ב"כ התובעים ראתה ליתן משקל לעובדה שדפי המעקב בדבר שינויי התנוחה אינם מלאים. ד"ר גולן העיד בחקירתו כי הוא מניח שהעובדה שדפי המעקב אינם מלאים אינה מלמדת על כי לא שונו התנוחות וכי מחמת עומס לא כל שינוי תנוחה זכה לתיעוד.
אני מוכנה לקבל את הנחתו זו של ד"ר גולן שכן מתוך המסמכים הרפואיים עולה כי בימים רבים מופיעים זמני שינויי התנוחה שנעשו למנוחה. עדותו של ד"ר פאדי חאזן מאששת הנחה זו בעדותו בעמ' 137 לפרוטוקול:
את אומרת לי שאם כך שאני בטוח במאה אחוז שהרשומה הרפואית שעברתי עליה בנושא של שינויי תנוחה ורישם לגבי הפצעים היא רשומה עקבית ונוהלה מידי שעתיים מידי יום, אני משיב לך שבטוח שיש פספוסים איפה שהוא. למשל, כשרשום שישבה בכורסה לא רשום שהזיזו אותה כל שעתיים וגם הייתה מטפלת צמודה רוב הזמן שעזרה לה לזוז ולאכול."
173. מנגד, לא ראיתי לקבל את הטענה של הנתבעים כי מאחר והמנוחה עברה טיפולי קרינה בעברה, באזור שקרוב לסקרום, יהיה בו כדי להסביר את אי ריפויים של פצעי הלחץ. למנוחה היה פצע לחץ בעכוז ובנוסף שלושה פצעי לחץ נוספים בשוק ובעקבים. אותם מקומות לא קיבלו טיפולי קרינה והנה גם הם לא הוטבו כלל בעקבות הטיפול שנבחר ע"י הצוות כמתאים למצבה של המנוחה.
174. לסיכום הדיון ביחס לתקופה זו אני סבורה כי בכל הנוגע לטיפול בפצעי הלחץ לא עמד הטיפול בכרמל ברמת הטיפול הסבירה הנדרשת. זאת כאמור על רקע מצבה הכללי של המנוחה ועל רקע התפתחות פצעי הלחץ תוך כדי אשפוזה.
לא הובא הסבר מניח את הדעת מדוע לא זומן פעם נוספת ייעוץ של פלסטיקאי כאשר מצבה של המנוחה השתפר במידת מה. יתרה מכך לא הובא הסבר מדוע ד"ר תמיר לא הובא להעיד ולהסביר את החלטתו שלא לבצע הטריות במנוחה.
לא הוסבר למשפחה ולמנוחה כי מזרון ביצים או מזרון אחר יכול למנוע אולי את ההחמרה בפצעי הלחץ כאשר מזרון כאמור לא ניתן לה בעת שהותה במחלקה. זאת על מנת שיוכלו לשקול השגתו של מזרון כזה.
הקשר הסיבתי שבין מחדלי הטיפול לבין התוצאה
175. כל המומחים הסכימו כי מצבה הרפואי המורכב של המנוחה, עובר לניתוח לרבות הניתוח על השלכותיו, היה בהם כדי ליצור סיכון להתפתחות זיהום שלא ניתן יהיה להשתלט עליו.
176. המומחית מטעם התובעים ביקשה לראות את הצד האופטימי של טיפול מיטבי שהיה בו לדעתה כדי למנוע מן המנוחה סוף כפי שחוותה.
המומחים מטעם הנתבעים ביקשו להציג את התמונה הפסימית יותר לפיה אחוזים מסוימים של חולים במצבה של המנוחה נגזר דינם.
177. לטעמי, בתחילת האירועים מבחינת הזמן – גוברת גישת פרופ' רהב מטעם התובעים. בהמשך ולאחר שהמנוחה פיתחה פצעי לחץ גדולים ועמוקים וזיהום בשתל, ניתן להכיר גם בעמדת המומחים מטעם הנתבעים, כפוף לכך שמצב חמור זה יוסבר למשפחה ותתקבל החלטה על דרך טיפול מיטבית נכון לאותה פרוגנוזה. ואבהיר:
178. על פי העמדה שמוצגת בחוות דעתו של ד"ר אופנהיים מטעם כרמל שיעור הסיבוכים הקשים, לרבות זיהומים בפצע הניתוח, זיהומי שתן וריאה הוא כ – 30% לאחר ניתוח מסוג זה שעברה המנוחה. שיעור התמותה בשנה הראשונה מגיע אף הוא ל – 30% ובהתחשב ברקע שלה – אף גבוה יותר. הוא מסכם את חוות דעתו וקובע כי סיכויי החלמתה של המנוחה מן הפציעה נעו בין 30% ל – 40%.
179. פרופ' לבוא, שנתן אף הוא חוות דעת מטעם כרמל, ראה לציין כך:
"למעשה, ומעבר לכל פילפוליסטיקה שהיא, נחרץ גורלה של החולה מרגע הנפילה."
"לפי הניספח המצורף התמותה הצפויה לאחר שבר הירך מגיעה ל – 26.5% מקץ שנה ול – 36.2% מקץ שנתיים. כלומר מלכתחילה לאחר הנפילה והשבר סיכויי החולה להחלים בהתחשב בגילה ובמיכלול מחלותיה היו קטנים ביותר."
ייאמר מיד כי הקביעה האחרונה אינה ברורה. שהרי סיכויי ההישרדות של אדם לאחר ניתוח החלפת מפרק, לפי אותו נספח, הם למעלה מ – 70% בשנה הראשונה. גם אם אביא בחשבון שסיכויי החלמתה של המנוחה היו קטנים יותר מחמת תחלואיה האחרים, גם אז לא ניתן לומר שסיכויי החלמתה היו קטנים ביותר.
180. אלא שמאחר וכאשר מגיע חולה לבית החולים נדרש הצוות הרפואי לטפל בו כך שמירב הסיכויים יהיה ריפוי, היה על הגורמים המטפלים הן בפלימן והן בכרמל להפעיל את מירב שיקול הדעת ותשומת הלב למצבה המורכב של המנוחה. הווה אומר, דווקא משום שהיה ברור שבשל מחלות הרקע תתקשה המנוחה להתגבר על פצעי לחץ וזיהומים, היה מקום ליתן משקל רב יותר לסיכון שבהיווצרות זיהום ולמנוע את התפתחותו מיד כשעלה חשש ולו קל להיווצרותו.
181. לטעמי, הן בפלימן והן בכרמל לו הייתה המנוחה מקבלת מיד עוד ב – 9.2.09 (בפלימן) או ב – 11.2.09 (בכרמל) טיפול אנטיביוטי רחב היקף, הסיכוי שהמנוחה לא הייתה מתדרדרת לזיהום משמעותי בדרכי השתן, לדלקת בריאה ולהתרחבות פצעי הלחץ, עולה על הסיכון שלא ניתן היה להשיג כל שיפור. זאת אף לפי שיעורי השיקום והשרידה שהוצגו בחוות הדעת מטעם הנתבעים.
לו הייתה המנוחה מתגברת מהר יותר על תחילת הדלקת בדרכי השתן ובריאה – ניתן היה להמשיך את ההליך השיקומי ובוודאי שהיא הייתה נדרשת פחות לשכיבה ללא תזוזה ויכלה להיות יותר תנודתית. במצב דברים זה גם פצעי הלחץ לא היו מתקדמים כפי שהתקדמו וכל המערכת הסיסטמית של כלי הדם הייתה פועלת אחרת. כל זאת בהתאם להסברי המומחים מטעם כרמל.
182. חיזוק לכך שלמנוחה היה סיכוי להירפא מפצע הלחץ, אם היה מטופל מיד, מצאתי דווקא בעובדה שהציגו הנתבעים ולפיה כבר בשנת 2006, כשנה וחצי עובר לאירוע נשוא התביעה, סבלה המנוחה מפצע קשה לריפוי בשוקיים ובכל זאת התגברה עליו (ראה עמ' 682 למוצגים וחקירת פרופ' רהב על ידי ב"כ כרמל בעמ' 28 לפרוטוקול). מתוך התיק הרפואי עלה שכבר בשנת 2006 סבלה המנוחה ממרבית תחלואיה ובכל זאת התגברה על פצע.
183. באשר לטיפול בפצעי הלחץ – אני סבורה כי בתחילת הדרך, בעת שהתגלו פצעי לחץ בעכוז, בשוק ובעקבים, בעת אשפוזה השלישי בכרמל ביום 13.2.09, היה מקום להציע למנוחה טיפול בהטריות כירורגיות. באותו שלב המנוחה עדיין שיתפה פעולה והייתה לה מוטיבציה לשיקום.
184. מתוך דברי המומחים עלה שגם לטיפול בהטריה כירורגית ישנו סיכון שכן הוא עלול להגדיל את שטח הפצע. יחד עם זאת בשלב הזה ועוד בטרם התגלה זיהום גם בשתל, נראה כי לא היה סיכון של ממש בביצוע פרוצדורה זו. שאם תאמר אחרת כיצד חשב מאן דהוא בהמשך הדרך לנתח את המנוחה, אם להוצאת המשתל ואם לכריתת האצבעות בכף הרגל? בשלב הזה היה צריך להניח בפני המנוחה ומשפחתה את האופציה על סיכוניה, דבר שלא נעשה.
185. על כן לטעמי התרשלות הצוות בפלימן לטפל במנוחה באנטיביוטיקה כבר ב – 9.2.09, עת התגלתה נפיחות בפות, וכן התרשלות הצוות בכרמל לטפל במנוחה באנטיביוטיקה עם קבלתה אליהם ב – 11.2.09 ולאחר מכן, הביאו להתפתחות הזיהומים אצל המנוחה ולו בשיעור ההוכחה הנדרשת בדין האזרחי.
התרשלותם המשיכה בכך שלא שקלו די את הטיפול בפצעי הלחץ כמפורט לעיל.
186. אין בידי לקבל את עמדת ב"כ כרמל לפיה דלקת הריאות טופלה ונעלמה 3 חודשים עובר לפטירת המנוחה. אכן בדיקות שנעשו בהמשך הראו כי אין סימנים בריאות לאחר טיפול אנטיביוטי. אלא שבכך אין די. המנוחה נחלשה כתוצאה מכך שלא טופלה בזמן באנטיביוטיקה רחבת היקף. ייתכן שאם הייתה המנוחה מטופלת בזמן לא הייתה מגיעה לדלקת ריאות שאובחנה מספר ימים לאחר הנפיחות בפות. אם הייתה מסוגלת להיות יותר פעילה גם אז ייתכן שדלקת הריאות לא הייתה מגיעה שכן אחת הסברות של המומחים הייתה שדלקת הריאות נבעה מאספירציה וחוסר תזוזה.
187. כך גם לא ראיתי לקבל את הטענה כי די בעובדה שהזיהום בדרכי השתן לא היה מסוג הזיהום שהתפתח אחר כך באזור הניתוח, כדי לאיין את הטענה כי כבר מוקדם יותר היה מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי רחב היקף.
מדובר בזמן קצר יחסית בין ההתדרדרות של המנוחה לבין התגלות הזיהום בדמה. על פי עמדת מומחי הנתבעים לנשים בגילה של המנוחה סביר שיימצא חיידק בשתן והן אסמיפטומטיות. על פי עמדתם זו שוב לא נשקל כל זיהום אחר שידוע כגורם סיכון במצבה של המנוחה באותה העת.
188. יתרה מכך, לטעמי הזיהומים בפצעי הלחץ ובריאות קדמו לזיהום בפצע הניתוח ולא הובא כל הסבר הכיצד לא היה במתן אנטיביוטיקה כבר בעת שהגיעה המנוחה שוב לכרמל כדי למנוע את החמרת הזיהומים וייתכן שגם את צמיחתו של זיהום בפצע הניתוחי, שהופיע מספר ימים לאחר שובה לכרמל בפעם השלישית.
189. מכאן שראיתי למצוא את התנהלות שני המוסדות כאחראית להתדרדרות במצבה של המנוחה ולפטירתה בסופו של יום כתוצאה מכך.
190. גם לא מצאתי לקבל את טענת הנתבעים כי גם אם היו עורכים הטריה כירורגית של הפצעים שהיו קיימים לא הייתה וודאות שלא יופיעו חדשים. ראשית, לרופא אף פעם אין וודאות שחולה לא יפתח בהמשך הטיפול בעיה רפואית חדשה. שנית, אם היו הגורמים המטפלים מתחילים בטיפול אנטיביוטי רחב היקף מוקדם ובמקביל היו מטפלים בפצעי הלחץ בהטריה מיד עם התגלותם, ייתכן שלא היו מתפתחים פצעים נוספים. ואם היו מתפתחים כאלה ניתן היה לומר שהטיפול היה מיטבי ובכל זאת לא נתן את תוצאותיו הטובות אצל המנוחה.
191. למרות קביעתי זו שדי בה לביסוס האחריות, ראיתי להוסיף ולציין שמהשלב שבו המנוחה הגיעה למחלקה האורתופדית ביום 3.3.09 איני יכולה לקבוע כי הטיפול הרשלני הוא שהביא בשיעור של לפחות 51% להתדרדרות במצבה של המנוחה ולפטירתה.
באותו שלב למנוחה כבר זיהום פעיל במספר מוקדים, לרבות בפצע הניתוח, שאף עם כיסוי אנטיביוטי סיכוייה להתמודד עמו קטנים. במקביל לזיהום שהתקדם חלה ירידה במצבה הכללי של המנוחה שאף היא תרמה לכך שלא היה בכוח גופה להתגבר על הזיהומים בשלב זה.
גם פרופ' רהב מטעם התובעים העידה כי בשלב הסופי היה מצבה של המנוחה כזה שלא היה מאפשר לה לייצר רקמה בריאה (ראה דבריה בעמ' 34 לפרוטוקול).
192. לסיכום סוגיה זו ראיתי לקבוע כי בהתנהלות הצוותים בפלימן ובכרמל היה משום התרשלות שהביאה לנזק בהתאם למאזן ההסתברויות.
סיכום שאלת האחריות
193. המנוחה נפגעה ממפגע באטליז של הנתבע 1 ובהמשך סבלה מטיפול רשלני אצל הנתבע 3, בית-חולים פלימן והנתבע 5, בית-חולים כרמל.
לא מצאתי להכיר אחריות מצד בעלי המבנה, הזוג המבורגר, נתבעים 7 ו – 8.
משכך אין מקום לדון בטענות שהועלו במסגרת ההודעה לצד ג' ששלחו אלה כנגד יתרת הנתבעים בתיק.
194. במקרה שבפניי עסקינן במעוולים שהם מעוולים בנפרד ככל שמדובר בנתבע 1 – בעלי האטליז מצד אחד ובתי החולים מן הצד השני.
195. יחד עם זאת אני סבורה כי הנזק אינו ניתן לחלוקה וכי כל אחד מן המעוולים תרם את חלקו בהתרשלותו להתגבשות הנזק.
196. לא ניתן לדעתי להפריד בין הנזק שנגרם באשפוזים בפלימן לזה שנגרם באשפוזים בכרמל. כפי שקבעתי לעיל הרשלנות כלפי המנוחה נעשתה בעיקר בתקופה הראשונה למן אשפוזה הראשון בפלימן וכלה לאחר אשפוזה השלישי בכרמל. בטווח מועדים זה היא טופלה לסירוגין על ידי צוותים משני בתי החולים וביום 11.2.09 אף טופלה על ידי שני הצוותים.
197. כך גם איני סבורה כי ניתן להפריד בין הנזק שלו אחראי בעל האטליז למול הנזק לו אחראים בתי החולים. זאת בעיקר על הרקע הרפואי שאיתו הגיעה המנוחה לאותה נפילה. לא ניתן להתעלם מן הסיכונים שהיה בהם כדי להשפיע על סיכויי המנוחה להחלים ובעיקר על סיכוייה להיוותר עם נכות לאחר אותה נפילה. אותה "גולגולת דקה" הינה בעלת משמעות גם ביחס לחיובו של בעל האטליז.
198. ואם הנזק אינו בר הפרדה הרי שהמעוולים חבים כלפי המנוחה ביחד ולחוד ובינם לבין עצמם יש מקום לערוך חלוקה כלשהי.
לעניין זה ראיתי להפנות לפסק דינו של כב' השופט מלצר בעניין ע"א 7436/12 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' ב.י.מ. חברה לבניין בע"מ ואח', מיום 6.7.17 סעיף 29 ואילך.
199. הנתבעים 1 ו – 2 (האטליז והמבטחת שלו) והנתבעים 3 ו – 4 (פלימן והמדינה) הגישו הודעות לצדדי ג' כנגד הנתבעים האחרים בתיק. מששאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים תידרש ממילא, יהיה מענה גם להודעות אלה לצד ג' בהתאם לקביעותיי שלעיל.
200. למנוחה אשם תורם לקרות האירוע של הנפילה כמפורט לעיל. מכאן שמסך כל הנזק יהיה מקום להפחית את שיעור אשמה התורם.
201. אין חולק כי שיעור השתתפותו של האטליז בנזק שנגרם למנוחה הוא משמעותי, שכן אילולא אותו מחדל ייתכן שהמנוחה כלל לא הייתה מסיימת חייה באופן שבו סיימה אותם ובמהירות זו.
מנגד ראיתי לקבוע כי למנוחה היו סיכויים טובים להשתקם אחרי הניתוח, גם אם הייתה נותרת נכות כלשהי בשל אותו שבר במפרק ירך. בסיכויים האלה חיבלו הצוותים בשני בתי החולים.
202. על כן אני סבורה כי נכון יהיה להכיר באחריות האטליז במחצית מנזקה של המנוחה ובמחצית השנייה יישאו בתי החולים.
203. כפי שכבר ציינתי ראיתי להכיר במחדלים של שני בתי החולים בתקופה הסמוכה לניתוח ולאו דווקא בהמשך תקופת אשפוזה של המנוחה במחלקה הגריאטרית בכרמל. מכאן שאני מוצאת שאחריות פלימן אינה נופלת באופן משמעותי מאחריות כרמל. הייתי מעמידה את אחריות פלימן על 40% ואת אחריות כרמל על 60% מתוך אותה מחצית מן הנזק.
204. משבאתי למסקנותיי אלה לא ראיתי להתייחס לטענות של הפרת חובות חקוקות ושל העברת נטלי הראיה.
כך גם לא ראיתי להתייחס לחלקן של העדויות שלא מצאתי שיש בהן ערך בעל משמעות להכרעה.
הנזק
205. התובעות 2 ו – 3 הן בנותיה של המנוחה ושל בעלה ז"ל שהלך לבית עולמו עובר לאירועים נשוא התביעה. הבנות הן הנהנות על פי צו לקיום צוואת המנוחה (נספח י' למוצגי תביעה) בחלקים שווים של עיזבונה.
תפקודה של המנוחה עובר לנפילה נשוא התביעה
206. המנוחה ילידת 1922, בת 86 וחצי לערך בעת האירועים נשוא התביעה. תיאור מצבה הרפואי הכללי פורט בהרחבה בפרק האחריות.
207. הצדדים חלוקים בניהם באשר לרמת התפקוד העצמאי של המנוחה עובר לאירועים נשוא התביעה.
208. בנותיה של המנוחה העידו כי אמן שימשה עשרות שנים אחות בבית חולים "אלישע" ועם צאתה לגמלאות אף הוסיפה לעסוק במקצועה זה בבית אבות בעיר.
על פי עדותן הייתה המנוחה אישה פעילה גם במועד האירועים נשוא התביעה. היא הייתה צלולה בדעתה, נהגה להיפגש עם חברות פעם בשבוע, שיחקה ברידג', שחתה, ניהלה את משק ביתה ואף נהגה בעצמה עד שנה וחצי עובר לאירועים הנדונים.
עוד על פי עדויות הבנות נהגו המנוחה ובעלה לצאת לחופש משפחתי בהולנד מידי שנה כאשר מי מצאצאיהם מצטרף אליהם.
209. הנתבעים טוענים כי המנוחה לא הייתה עצמאית בתפקודה ביום-יום עוד עובר לאירועים נשוא התביעה.
הם מבקשים ללמוד מתוך אישור ליחידת סמך למתן היתרים לעובדים זרים, שהמנוחה הגישה לאחר מות בעלה, כי היא נדרשה כבר אז למטפל זר על כל המשתמע מכך.
כן הם מפנים לרישום בפלימן, עם הגעת המנוחה לשם, שבו נרשם כי לפני הנפילה הייתה עצמאית בהליכה ונעזרה במטפל של בעלה במקלחת ועבודות הבית.
210. מתוך התמונות שצורפו כנספח ו' למוצגי התובעים עולה שהמנוחה אכן נראתה אישה פעילה מלאת חיוניות שמשתתפת באירועים חברתיים עוד בשנת 2007. כך גם בשנת 2005 היא נראית רוכבת על אופניים ואף מטיילת על רגליה בחברת אנשים במקום שנחזה להיות פארק בחו"ל. תיאור זה מתאים לתיאורי הבנות באשר לנסיעות לחו"ל מידי שנה.
211. למנוחה ולבעלה היה אישור לעובד זר בשל צרכיו של בעלה. עם פטירתו ביקשה המנוחה להוסיף ולהעסיק את אותו עובד זר. בשלב זה, 7 חודשים עובר לאירועים נשוא התביעה, כבר סבלה המנוחה משלל תחלואיה לרבות קושי בהליכה ממושכת, מצב לאחר שבר בהומרוס, סוכרת נתמכת באינסולין, אי ספיקת כליות, מחלת כלי דם ועוד, כפי שעלה מהתיק הרפואי ואף מחוות דעתה של פרופ' רהב.
212. בין אם היה בבקשה משום האדרת הצרכים ובין אם לאו, לטעמי באותה התקופה דרש מצבה של המנוחה שלא תתגורר בגפה ובוודאי שנדרשה לעזרה בעבודות משק הבית.
חרף זאת, אין הדבר מלמד כי המנוחה לא תפקדה באופן עצמאי כלל ולא יצאה את ביתה. עובדה היא שהתאונה נשוא התביעה אירעה בעת שיצאה עם ביתה ונכדה לערוך קניות באטליז. היא אף יצאה מהרכב והלכה שלובת זרוע עם נכדה עד לפתח האטליז. גם אם ברגיל הייתה המנוחה עושה שימוש במקל בעת יציאתה מן הבית, אין בכך כדי לומר שלא הייתה עצמאית בתפקודיה כלל. גם אם נדרשה לעזרה בעיקרן של עבודות משק הבית לא ניתן ללמוד מכך שהמנוחה לא הייתה מסוגלת לכל עבודת משק בית למשל – לבשל במטבחה וכיוצ"ב. העובדה שביקשה עזרה במקלחת מהעובד הזר אינה מלמדת כי לא יכלה להתקלח בעצמה אלא שכך הרגישה בטוחה יותר.
לא ניתן להתעלם מן העובדה שביום 8.2.09 יצאה המנוחה את שערי בית חולים כרמל כשהיא נעזרת בהליכון ולא בכסא גלגלים למשל או באלונקה.
213. מכאן שראיתי לקבוע כי המנוחה נזקקה לעזרה בעבודות משק הבית ככל אדם בגילה וכן לעזרה מסוימת בעת הרחצה וביציאה מביתה מחשש לנפילה.
ביתר הפעולות ניכר כי המנוחה הייתה פעילה ובעלת חיי חברה.
הצורך של המנוחה לטיפול תרופתי קבוע לא מנע ממנה להיות תפקודית באותם תפקודים שפורטו לעיל.
תוחלת חיים
214. פרופ' יורם לבוא, שנתן חוות דעת מטעם כרמל, ראה לקבוע בחוות דעתו כי תוחלת החיים לנשים בגיל 87 בישראל עומדת על 4.5 שנים. אלא שלטעמו ,בשל תחלואיה של המנוחה שאינם קשורים בנפילה, הייתה תוחלת חייה קצרה יותר ועמדה על 1.5 שנים. לחוות דעתו הוא צירף מספר נספחים שביחס לחלקם לא ברור מקורם ונראה כי מדובר בסיכום כלשהו שלא ברור מי ערך אותו.
215. ראיתי להתייחס בעיקר למאמר מ – The New England Jurnal of Medicine מ – 6.1.2000. באותו מאמר מדובר על מחקר שמשתרע על פני 25 שנים שבו נבדקו גברים ב – 6 אוכלוסיות שונות לצורך השוואה הכיצד משפיע יתר לחץ דם שנובע ממחלת כלי דם כליליים על שיעור התמותה שלהם. עיון במאמר מלמד שהמחקר נעשה על גברים בגילאים שבין 40 ל – 59 שנים. אחת מן המסקנות של אותו מחקר הייתה כי שיעורי התמותה בארה"ב ובצפון אירופה היו גבוהים באופן ניכר מאלה שנמצאו אצל המשתתפים מהמזרח התיכון ויפן.
לא ראיתי כל התייחסות בחוות הדעת לעובדה שהמנוחה הגיעה לגיל שהוא מעבר לתוחלת החיים הממוצעת בארץ וכלל לא התאימה מבחינה זו לגילם של מושאי המחקר. כך גם לא ראיתי כיצד שוקללה העובדה שמזה כמה עשורים המנוחה חיה במזרח התיכון על כל המשמעות של הרגלי האוכל והשתייה למשל.
216. מקובלת עלי העמדה הרפואית כי סוכרת עשויה להביא לקיצור תוחלת חיים ומכאן שאנשים הסובלים מסוכרת נמצאים בסיכון גבוה יותר מאלה בני גילם שאינם סכרתיים לקיצור בתוחלת חייהם, ראה המאמר שנספח לוות הדעת של פרופ' לבוא מ –Diabetes Care, volume 23 מ – 8.11.2000.
אלא שלא מצאתי בחוות הדעת התייחסות לעובדה שבקרב נשים שהגיעו לגיל 87 ישנן בוודאי אחוז גבוה של אלה שסובלות ממרבית התחלואים שמהם סבלה המנוחה. בעניין זה לא הובא כל נתון שיהיה בו כדי לתמוך בקיצור המשמעותי בתוחלת החיים שמצא פרופ' לבוא לקבוע בעניינה של המנוחה. כך גם אין בידי לקבל את קביעתו הנחרצת של פרופ' לבוא כי המנוחה סבלה מאי ספיקת כליות סופנית שכל מטרתה לסמן את תוחלת חייה הקצרה של המנוחה. זאת כאשר עד לאותו מועד לא נזקקה כלל לדיאליזה והסתפקה בטיפול תרופתי בלבד ופרופ' לבוא לא יכול היה להעריך אם בכלל הייתה נזקקת לדיאליזה (ראה חקירתו בעמ' 83 לפרוטוקול).
217. אני סבורה כי יש מקום להביא בחשבון שהמנוחה סבלה משלל תחלואים שכל אחד מהם לבדו יכול היה להביא לקיצור בתוחלת חייה. מנגד אני סבורה כי המנוחה הייתה מטופלת באופן סביר בתחלואיה במשך שנים ומזגה ויכולותיה הנפשיות להוסיף ולחיות ולהיות פעילה היו בעלי השפעה על יכולתה להתמודד עם תחלואיה אלה.
בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד את תוחלת חיי המנוחה אילולא הפציעה על – 3.5 שנים.
218. בהינתן שהמנוחה אובחנה על ידי הגורמים המטפלים בכרמל כבעלת סיכויים טובים לשיקום לאחר הניתוח, איני סבורה שיש להביא בחשבון קיצור נוסף בתוחלת חייה רק מחמת השבר בירך.
אף על פי חוות דעתו של ד"ר אופנהיים היו סיכוי המנוחה להחלים מן הפציעה גבוהים מסיכוייה שלא לשרוד אותה.
על כן, לעצם שאלת תוחלת החיים לא ראיתי להביא בחשבון קיצור נוסף מעבר לזה שראיתי לקבוע.
הנכות תולדת הפציעה
219. ד"ר אופנהיים מטעם הנתבעים העריך בחוות דעתו את נכותה של המנוחה לאחר הניתוח אילולא הזיהומים כך:
100% נכות במשך 3 חודשים בוודאות מלאה;
100% נכות לתקופה של עד שנה מהניתוח בוודאות של 66%;
50% נכות תפקודית צמיתה אם הייתה משתקמת באופן מלא. את הסיכוי להשתקם באופן מלא העמיד על 30-40%.
220. בחקירתו בבית המשפט לא יכול היה ד"ר אופנהיים להפנות למאמר או לנתון מבוסס באשר לשיעור הסיכויים של המנוחה להשתקם באופן מלא (ראה עדותו בעמ' 74-75 לפרוטוקול). כך גם הודה ד"ר אופנהיים שלא עבר על תיקה הרפואי של המנוחה בקופת החולים ומנגד ראה למעט ממשקל הדברים שנרשמו בעת קבלתה לבית החולים. ככל שהשאלה אם המנוחה הייתה עצמאית נראתה רלוונטית למומחה הכיצד זה לא ביקש לבדוק זאת במסמכים מעברה כמו תיקה הרפואי המלא בקופת חולים?!
221. מנגד טוענת ב"כ התובעים כי המנוחה הייתה שבה לתפקוד מלא כפי שתפקדה עובר לנפילה ולשבר.
222. דומני שסביר להניח כי המנוחה הייתה נותרת עם מגבלה כלשהי בעקבות הניתוח והשיקום שבעקבותיו. זאת מעצם גילה ומחלות הרקע שלה ומעצם העובדה שכבר בשבר בהומרוס שאירע כשנתיים עובר לאירועים נשוא התביעה, נזקקה לניתוח מתקן ולפרק זמן ארוך של שיקום עד שחזרה לתפקוד.
223. המנוחה בוודאי הייתה נזקקת לתקופה של החלמה שבה הייתה נדרשת לסיוע רב יותר מזה שנדרשה לו לפני הנפילה.
224. אני מעריכה כי גם אם הייתה המנוחה עוברת את השיקום בהצלחה הייתה רגל זו יותר כאובה וחלשה. (אין להתעלם מן העובדה שהמנוחה סבלה גם מאוסטואפרוזיס). הצלחתו של שיקום בגילה של המנוחה אינו אומר שלא תיוותר הגבלה כלל.
אני מעריכה שגם אם המנוחה הייתה עוברת שיקום מוצלח הייתה נותרת עם מגבלה בתפקוד הירך ואני מעמידה אותה על 25% מותאם לפי סעיף 48(1) (ז) למבחני הנכות במל"ל.
225. אלא שלשיעור הנכות אין רלוונטיות של ממש במקרה שבפניי וכל האמור כאן הוא למעלה מן הצורך.
משקבעתי כי הנזק אינו בר הפרדה והסוף ידוע, אין כבר משמעות לשיעור הנכות שהייתה צפויה למנוחה לו הניתוח היה עובר בהצלחה ולא היו מתווספים מחדלים בדרך.
כך גם המנוחה כבר נזקקה לעזרה מסוימת במשק הבית עובר לנפילה. את העזרה לה נדרשה היא קיבלה מהעובד הזר שעבד בביתה. אותה תוספת עזרה, לה סביר שהייתה נזקקת לאחר הניתוח, הייתה ניתנת על ידי אותו עובד זר ללא עלויות נוספות.
כאב וסבל, פגיעה באיכות החיים וקיצור תוחלת החיים
226. הצדדים הרחיבו דברים ותיאורים על מידת הסבל של המנוחה מאז התפתחות הזיהומים בגופה. איני סבורה שניתן להתעלם מן הסבל שהיה מנת חלקה של המנוחה במיוחד על רקע העובדה שהייתה בהכרה מלאה והבינה את מצבה לכל אורך תקופת אשפוזה ועד מותה 3.5 חודשים לאחר הנפילה.
כך גם אין חולק כי פצעי לחץ וזיהום הם מתישים מאד וכואבים מאד ובזיהום עצמו יש כדי להחליש את החולה.
לא מפתיע כי בנסיבות אלו שקעה המנוחה בדיכאון וביקשה המנוחה לשים קץ לחייה.
227. ב"כ התובעים עותרת לפסיקה של – 2 מיליון שקלים בראש נזק זה של כאב וסבל, פגיעה באיכות החיים וקיצור תוחלת החיים. היא תומכת טענתה בפסיקה המפורטת בסיכומיה.
228. ב"כ האטליז טוענת כי פיצוי בסך של 120,000 ₪ הינו פיצוי ראוי בנסיבות של המקרה.
ב"כ פלימן טוען כי פיצוי בסך של 100,000 ₪ במקרה שלפניי הוא פיצוי הולם.
ב"כ כרמל טוען כי פיצוי בסך 21,032 ₪ הינו פיצוי ראוי שמביא בחשבון סך של 7,355₪ לכל שנה שקופחה בתוספת עבור האשפוז הממושך.
229. לטעמי לא ניתן לקבל את עמדת התובעים שכן היא אינה מתיישבת אף עם הפסיקה שהביאה ב"כ התובעים עצמה. במרבית המקרים שאוזכרו בהערת השוליים שבסעיף 400 לסיכומיה מדובר באנשים צעירים בהרבה שלא לומר צעירים ממש (ראו למשל ת.א. (י-ם) 1247/98 עיזבון המנוחה יצחק חן ואח' נ' בצלאל טביב ואח', מיום 15.2.07 שם דובר בנערות בנות 16 ו – 15 שנים).
230. על פי הפסיקה יש להביא בחשבון את שיעור תוחלת החיים שהייתה צפויה לאדם בבואנו לפסוק לעיזבונו פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים. נפסק כי ראוי לכלול בראש הנזק של כאב וסבל את קיצור תוחלת החים ואובדן הנאות החיים. ראו בעניין זה דבריה של המשנה לנשיאה כב' השופטת נאור, כתוארה אז בסעיף 23 לפסק-הדין וכן הערתו של כב' השופט עמית בעניין ע"א 8488/08 עיזבון המנוחה רננה סושרד ז"ל נ' מדית ישראל, מיום 5.6.12.
כך גם יש לתת משקל לאורך התקופה שבה צפוי הנפגע לסבול מן הפגיעה או שסבל ממנה עד שנפטר. לא הרי נפגע צעיר שלפניו שנים רבות של סבל כאדם בשלהי חייו מבחינת האובדן של הנאות החיים ומשך הכאב והסבל שלו.
מנגד, יש להביא בחשבון שדווקא נפגעים קשישים מתקשים לסבול כאב ולהשתקם לעומת נפגעים צעירים וגם עניין זה נכון להביא בחשבון בבואנו לשום את הפיצוי הראוי בראש נזק זה.
231. במקרה שבפניי עסקינן בנפגעת שחרף תחלואיה ידעה לחיות את החיים וליהנות מהם. מתוך התמונות שצורפו עלתה כאמור ההתרשמות שמדובר היה באשה שידעה ליהנות ממה שיש ומצאה הנאה בחברה שסביבה. הייתה מטופחת ומאירת פנים ומצב רוחה היה טוב.
מנגד לא ניתן להתעלם מן העובדה שמדובר בנפגעת מבוגרת שתוחלת חייה לא הייתה צפויה להיות ארוכה.
232. אם אפנה למשל לפרשת רננה סושרד שצוטטה לעיל, הרי ששם דובר בנפגעת בת 40 במותה שעוד נכונו לה שנים ארוכות עד לתום תוחלת חייה. בית המשפט באותו מקרה הוסיף על הפיצוי בגין קיצור תוחלת החיים, שהוסכם בין הצדדים בשיעור של 450,000 ₪, סכום נוסף בגין כאב וסבל לעיזבון בסך של – 100,000 ₪. בית המשפט העליון מפי כב' המשנה לנשיאה השופטת נאור, כתוארה אז, לא ראה להתערב וקבע:
"גם לגבי ראשי הנזק של כאב וסבל לעיזבון וכאב וסבל למנוחה ולילדים לא שוכנעתי כי יש מקום להתערבות. באשר לנזק הבלתי ממוני לעיזבון, על דרך העיקרון יש לקובעו לפי נסיבותיו של המקרה הקונקרטי וכאבו וסבלו של התובע הנידון, וככלל, השיקולים הנלקחים בחשבון לעניין הערכת כאב וסבל הינם אופי הפגיעה, עוצמתה ומשכה (ראו: אליעזר ריבלין "פיצויים בגין נזק לא מוחשי ובגין נזק לא ממוני – מגמות הרחבה" ספר שמגר – מאמרים חלק ג' 21, 61 (2003)). כזכור, המערערים הלינו על כך שסכום הפיצוי שנפסק בגין כאב וסבל שנגרמו למנוחה הינו נמוך מדי. לא אכחד כי התלבטתי בנקודה זו ונראה כי הפיצוי בראש נזק זה עומד על הצד הנמוך. ואולם, בית משפט קמא התחשב במכלול השיקולים לעיל ובנסיבותיו הייחודיות של המקרה. בסופו של יום, סכום הפיצוי הכולל שנפסק בגין נזק בלתי ממוני, אשר בגדרו בא גם הפיצוי בגין קיצור תוחלת החיים, אינו חורג בענייננו מגדר הסביר ועל כן הגעתי למסקנה כי אין מקום להתערבות."
233. בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים ואובדן הנאות החיים למנוחה ובנתונים שלה שפורטו לעיל על – 250,000 ₪.
בסכום זה הבאתי בחשבון גם את הטענה לפגיעה באוטונומיה שהייתה חלק מן טיפול הרשלני בכרמל.
הוצאות רפואיות, עזרת צד ג' ומיטיבים
234. כפי שציינתי לעיל איני סבורה כי המנוחה נדרשה להוצאה נוספת עבור עזרת צד ג' זולת עבור מטפלת ללילה שתשהה איתה בעת שהותה בכרמל לאחר ההתדרדרות במצבה.
235. ברי שמאז אשפוזה הראשון בכרמל לצורך הניתוח סעדו אותה בני המשפחה. לאחר מכן כשמצבה הורע בוודאי שנדרשה לקרבת בני משפחתה לצידה.
עזרת מיטיבים זו הינה מעבר לעזרה המצופה מבן משפחה. זאת על פי עדויות בנותיה וחתנה של המנוחה.
236. יחד עם זאת הסכומים המבוקשים נראים לי מוגזמים. שהרי חזקה על בנותיה של המנוחה שהגיעו לבקר את אמן באופן תכוף בשל גילה והעובדה שנותרה לבדה לאחר פטירת בעלה – אביהן. הביקור של הנכד נעשה ביום חול שהוא לכאורה יום עבודה לאימו.
עלות העובד הזר לא נוספה בשל הפגיעה. מקום שלא אכל בביתה של המנוחה אלא ליד מיטתה נחסכה עלות האוכל בבית. טענות אלו והקבלות על קניית פירות וירקות וקופסאות שימורים אינן במקומן.
237. בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על – 30,000 ₪.
אובדן הכנסה בשנים האבודות לעיזבון
238. המנוחה קיבלה תשלומים חודשיים שונים לרבות פנסיה ממקום עבודתה, פנסיה נוספת ממקום עבודתו של בעלה המנוח, שילומים מגרמניה וקצבה ממשלת הולנד. כמו כן קיבלה קצבת זיקנה מהמל"ל.
סה"כ ההכנסות החודשיות של המנוחה עמדו על כ – 17,500 ₪. נכון להיום עומד הסכום על 19,445 ₪.
239. אילולא האירועים נשוא התביעה הייתה המנוחה מצליחה לחסוך את ידת החיסכון שמסתכמת ב – 33% מסה"כ הכנסתה.
ב"כ התובעים, בסעיף 409 לסיכומיה, הביאה בחשבון את ידת משק הבית בתור ידה נוספת שיש להביא בחשבון כחלק מהפסדי העיזבון בנוסף לידת החיסכון.
מנגד עמדת ב"כ האטליז בסיכומיה היא כי יש להביא בחשבון את העובד הזר כידה נוספת.
240. הפסיקה ראתה לדון בנושא החלתה של הלכת פינץ (ע"א 10990/05 דוד פינץ ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, מיום 11.4.06 מפי כב' השופט ריבלין ) על גרושים או אלמנים בתקופה שכבר התלויים בהם עברו את גיל התלות. כך למשל בפרשת סושרד שלעיל וכן בע"א 8632/07 רווה נ' עיזבון רווה, מיום 28.8.11. על פי הפסיקה ברגיל אין מקום להחיל את הלכת פינץ במקרים בהם למנוח/מנוחה היו תלויים במועד הפטירה שכן הדבר אינו מתיישב עם העיקרון שאין להקים משפחה וירטואלית לרווק.
241. מנגד במקרה שבפניי אין המדובר במנוחה שהלכה לבית עולמה והותירה תלויים ביום הפטירה/יום הפגיעה שהוא היום הקובע. בעניינה של המנוחה יש להביא בחשבון 3 ידות במועד הפגיעה: ידת המנוחה, ידת משק הבית וידת החיסכון.
242. העובד הזר הוא הוצאה חודשית של המנוחה מתוך סך הכנסותיה כחלק מהוצאות משק ביתה. אין המדובר במי שסמוך על שולחנה אלא שחלק מתנאי העסקתו כוללים גם את הוצאות מחייתו בביתה.
אלא, שעל פי טיעוני התובעים ומתוך היכרות עם עלויות העסקת עובד זר, מדובר בהוצאה נכבדה מידי חודש שמגיעה בערך לשליש מהכנסתה של המנוחה כשהיא צמודה להיום.
מכאן שלא ניתן לומר שהמנוחה הייתה חוסכת 2/3 מהכנסתה ומותירה אותו לעיזבונה. במצבה היא נדרשה להוצאות מוגברות בניהול משק ביתה עד יום מותה.
243. כפי שראיתי לקבוע עמדה תוחלת חיי המנוחה על 3.5 שנים ומכאן שיש לערוך חישוב של 33.3% מהכנסתה החודשית בסך של 19,445 ש"ח במכפלת 12 חודשים למשך 3.5 שנים.
244. חישוב זה מביא לפיצוי בגין השנים האבודות בשיעור של – 300,000 ₪ במעוגל לאחר צירוף ריבית.
סוף דבר
245. ראיתי לקבל את טענת התובעים כי הן הנתבע 1 והן הנתבעים 3 ו – 5 התרשלו כלפי המנוחה והתרשלותם הביאה לנזק.
הנתבעות 2, 4 ו – 6 חייבות מכוח היותן מבטחות של אותם הנתבעים.
246. לא מצאתי כי לנתבעים 7 ו – 8 אחריות לאירועים נשוא התביעה והתביעה נגדם נדחית.
התובעים ישאו בהוצאות הנתבעים 7 ו – 8 ושכר טרחת עורך דינם בסך של 30,000 ₪.
247. ראיתי לקבוע כי למנוחה אשם תורם לקרות הנפילה בשיעור של 20% ואותו יש לנכות מסכום הנזק.
248. ראיתי לקבוע כי מדובר במעוולים בנפרד אך מאחר והנזק אינו ניתן להפרדה, הם חייבים כלפי התובעים ביחד ולחוד.
249. במסגרת החלוקה בין המעוולים לבין עצמם, ראיתי לקבוע את שיעור השתתפותו של כל אחד מן המעוולים בנזק לאחר ניכוי אשם תורם באופן שהנתבע 1 נושא ב – 50% מן הנזק, הנתבע 3 נושא ב – 20% מן הנזק (שמהווים 40% מהמחצית) והנתבע 5 נושא ב – 30% מהנזק (שמהווים 60% מן המחצית).
250. סה"כ הנזק עומד על 580,000 ₪ ולאחר ניכוי אשם תורם על – 464,000 ₪.
לסכום זה יש להוסיף הוצאות משפט על פי קבלות ושכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% מהפיצוי.
251. בהתאם לקביעותי שלעיל חייבים הנתבעים 1-6 ביחד ולחוד כלפי התובעים וביניהם ישאו בנזק בהתאם לחלוקה שנקבעה בסעיף 249 שלעיל.
252. התביעה הוגשה ללא כל הצדקה לבית המשפט המחוזי. סכום הפיצוי אינו מגיע כדי 2/3 מהסכום המקסימלי שבסמכות בית משפט השלום.
משכך ישאו הנתבעים בשיעור האגרה שהייתה מושתת עליהם לו היה התיק מתנהל בבית המשפט השלום וביתרה ישאו התובעים, בהתאם לתקנה 5(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז – 2007.
253. המזכירות תעביר העתק פסק הדין לצדדים.
ניתן היום, י"ט באלול תשע"ז 10 בספטמבר 2017 בהעדר הצדדים.
הדסה/קלדנית
